10. maj je svetovni dan možganske kapi. Možganska kap vsako leto udari več kot štiri tisoč Slovencev. Povzroči lahko trajne posledice, lahko pa tudi nobenih. Vse je odvisno od prepoznave njenih znakov in hitrosti odziva, opozarja strokovnjakinja Bojana Žvan.
Možgani so izjemno zapletenorgan, ki predstavlja bistvo osebe, tega, kar smo. V njih je skupek vseh čustev, doživetij, spominov mentalnih naporov - in motoričnih sposobnosti slehernika. Nekaj tisoč Slovencev in Slovenk na leto se mora na koncu nekega dneva spoprijeti z dejstvom, da sonajbrž vsaj nekaj s tega seznama izgubili. Morda celo sposobnost razumevanja govora, osnove medosebne komunikacije. Nekaj tisoč se jih vpraša, zakaj prav jaz. Pri vsakem človeku so vzroki kompleksni in različni, zato jasnega odgovora na vprašanje ni. Medicinska znanost pa je ponudila nekaj odgovorov na vprašanje, kako zmanjšati zmožnost, da se človek znajde med nesrečno tisočerico. Pa še nekaj rešitev, kako bolezen, ko postane dejstvo, lajšati. Še več: Bojana Žvan, ena vodilnih strokovnjakinj za to področje v Sloveniji, pravi, da je možganska kap v zadnjih letih postala povsem ozdravljiva. Veliko je ljudi, ki s pomočjo naprednih metod počasi dobijo nazaj nekoč samoumevne sposobnosti in življenje spet zaživijo s polno kakovostjo.
Ključne so prve minute
A ne glede na vse bodo vedno ključne prve minute. Če ob kapi, ki ni vedno jasno prepoznavna, ukrepamo hitro, lahko zdravniki in kirurgi marsikaj storijo za obnovo poškodovanega tkiva. Če se za znake ne zmenimo ali odlašamo, pa je lahko posledica tudi smrt. Ker možganska kap udrihipoma in nepričakovano, je ob 10. maju, svetovnem dnevu te bolezni, dobro preveriti in si dobro zapomniti znake. Tudi zato, ker se lahko to že jutri zgodi nekomu blizu nas.
Vabljeni k branju pogovora z Bojano Žvan, predsednico sekcije za možganskožilne bolezni Slovenskega zdravniškega društva.
Kaj se dejansko zgodi v možganih med kapjo?
Možganska kap je žilna bolezen, in to ne le ena, temveč se glede na nastanek veji na več bolezni. Najpogostejša z več kot 85 odstotki je ishemična možganska kap. To pomeni, da pride do možganskega infarkta, saj se ena izmed žil v možganovini zamaši. Ker ni zadostnega prenosa glukoze in kisika, del tkiva odmre, podobno kot pri srčnem infarktu. Drugi primer: pacient ima dolga leta visok krvni tlak, zato se žila preprostorazpoči zaradi degenerativnih sprememb v njej, denimo poroznosti. Tako pride do znotrajmožganske krvavitve. Kri se razlije v možganovino in jo s tem uniči. Tretji tip bolezni je subarahnoidna krvavitev, pri njej je najpogostejši nastop anevrizme. Anevrizma je anomalija na žilni steni, ki se zaradi krvnega tlaka postopoma napihuje kot balon in se lepega dne razpoči, kri pa se razlije v tiste prostore, kjer teče možganska tekočina, v kateri plavajo možgani. Rečemo ji cerebrovaskularni likvor. Subarahnoidno krvavitev lahko povzroči tudi arteriovenska malformacija, ki pomeni patološki splet arterij in ven. Krvne žile imajo slabšo žilno steno, ki lahko poči in sproži krvavitev.
Največ ishemičnih možganskih kapi je povezanih z zaporo v vratnih arterijah. Kako je to videti: iz srca pelje aorta, ki se razcepi v skupno karotidno arterijo, pod višino spodnje čeljusti se ta razdeli v dve žili, od katerih gre ena neposredno v možgane, druga pa v obraz. Tisti, ki gre naravnost v možgane, rečemo notranja karotidna arterija, skrbi pa za prvi dve tretjini možganovine, velikih možganov torej. Karotidna arterija se razdeli na dva dela, eden skrbi za levo, drugi pa za desno polovico možganov. V zadnji del možganov pa gresta dve vertebralni arteriji, ki se na višini velike možganske odprtine združita v eno, poimenovano bazilarna arterija. Taskrbi za male možgane in možgansko deblo. Vse pa se razcepijo na posamezne pomožne veje.
Lahko torej rečemo, da za možgane skrbi sestavljen krog žil, in ko se ena počasi zapira, lahko njeno funkcijo prevzame druga, zato so možgani zelo močno zavarovani. To potrebujejo, ker nimajo nobenih rezerv ne hrane ne kisika ne česar koli drugega.
Druga vrste ishemične možganske kapi je embolija iz srca, predvsem pri atrijski fibrilaciji. To je takrat, ko pride do neke motnje srčnega ritma ali trepetanja atrijev ali preddorov. Pri trepetanju se začne kri v preddvorih vrtinčiti. S tem nastanejokrvni strdki, tromboze, podobno, kot se kri strdi pri urezninah na koži. Ti koaguli se lahko razpršijo v možganske žile, pri čemer pride do možganskega infarkta. Veliko je odvisno od velikosti strdka. Večji ko je, večjo žilo lahko zamaši in večji bo možganski infarkt.
Bližnji je tik pred tem, da doživi možgansko kap. Kako lahko to sami prepoznamo? Na kaj moramo biti pozorni?
Klinične znake možganske kapi si zapomnimo po besedi GROM. G kot govor – ker se pojavijo motnje govora. R kot roka – saj pride do ohromelosti ali oslabelosti roke. O kot obraz – na isti strani, kot je ohromela roka, je oslabel tudi ustni kot nasmeška. M – mudi se, štejejo minute. Imamo zelo malo časa, da krvni strdek, ki je žilo zamašil, raztopimo.
Kako strdek odstranite oziroma raztopite?
Imamo posebno zdravilo, ki mu rečemo fibrinolitik. Že samo ime pove, da raztopi fibrin, vlaknasto beljakovino, ki tvori krvni strdek. Tega je mogočeraztopiti samo takrat, ko je svež. S fibrinolizo ali trombolizo strdek odstranimo, vzpostavimo običajne funkcije pretoka krvi in pacient se lahko že naslednji zdrav odkoraka domov. Če pride pravočasno. Druga terapija je novejša, v smernicah je od lani. S katetrom gremo v dimeljsko arterijo, se prebijemo do zamašene žile v vratu ali možganih in strdek odstranimo. Tako kot čep. Postopek se imenuje mehanska revaskularizacija, bolj po slovensko pa znotrajžilno zdravljenje.
Še najučinkovitejše »zdravljenje« je, da nastanek bolezni sploh preprečimo. Kako lahko sami zmanjšamo tveganje za možgansko kap?
Vsi vemo, da možganskožilne bolezni povzročajo isti dejavniki tveganja kot srčni infarkt. Le vrstni red je drugačen. Prvi je povečan krvni tlak; recimo pri koronarni bolezni je povečan holesterol. Drugi dejavnik tveganja je že kajenje. Sledijo zadeve, ki jih ne moremo spreminjati: starost, spol, genetika.
Če je torej nekdo v našidružini doživel možgansko kap, je možnost, da jo bomo tudi sami, precej večja? Koliko?
Tiste družine, kjer mlajši člani doživijo možgansko kap, imajo večjo verjetnost, da bodo tudi potomci žrtev. Genetika je močan dejavnik, a jo je težko opredeliti z natančno številko. Naj za začetek postrežem z nečim drugim, s kajenjem. Kadilec ima osemkrat večjo možnost, da doživi možgansko kap, kot če tega ne bi počel. Če ima nekdo nezdravljeno arterijsko hipertenzijo, ima še večjo možnost. Genski dejavnikje tudi zelo močan. Pri mladih, ki doživijo manjšo možgansko kap ali prehodni ishemični napad, torej grozečo kap, vedno opravimo vso diagnostiko in poskušamo poiskati vse dejavnike tveganja, da pacienta bolj zaščitimo.
Med dejavnike tveganja uvrščamo še sladkorno bolezen, povečan holesterol in preveliko količino homocisteina, torej določene aminokisline v krvi. Zelo velik dejavnik tveganja je kombinacija jemanja kontracepcijskih tablet in kajenja pri mlajših ženskah. Seveda imamo še nepravilno prehrano, debelost, premajhno fizično aktivnost in stres, ki dviguje tako krvni tlak kot krvni sladkor in holesterol. Proti vsemu temu se moramo boriti, da se zaščitimo.
Kako je kapjo v Sloveniji? Je pri nas tveganje za kap višje ali nižje kot v povprečju v tujini?
V zadnjih štirih desetletjih se je v razvitih državah; najbolj skandinavskih, pa Švici in Franciji, torej tam, kjer stadobro razvita preventiva in odstranjevanje dejavnikov tveganja; pojavnost možganske kapi se je zmanjšala za 40 odstotkov. V nerazvitih državah se je v istem obdobju pojavnost podvojila. V Sloveniji smo na sredini. Več kot 20 ali 30 let se incidenca ni spremenila. Smo v položaju, v kateremvse boljša preventiva pripelje do višje starosti ljudi. S starostjo pa se tveganje za možgansko kap povečuje, zato se oboje nekako uravnoteži. V Sloveniji na leto možgansko kap doživi od 4.000 do 4.400 ljudi. Ker se zdravljenje povečuje, se viša tudi prevalenca, torej število obolelih za možgansko kapjo v Sloveniji. Čez prst lahko rečem, da je v Sloveniji danes od 70.000 do 80.000 ljudi, ki so doživeli možgansko kap, od tega jih vsako leto umre od 2.200 do 2.300.
Zgodnja umrljivost po možganski kapi je zelo različna po slovenskih regijah. Najnižja je v ljubljanski, kranjski in primorski regiji; najvišja pa v prekmurski ter dolenjski. Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ) je leta 2011 ugotovil, da bi, če bi povsod po Sloveniji približali umrljivost zaradi možganske kapi na stopnjo ljubljanske regije, imeli 35 odstotkov manj smrti zaradi tega vzroka.
Zato ste pognali projekt Telekap. Kako deluje?
Ko sem dobila podatke, da je zaradi neenakovredne obravnave po različnih regijah umrljivost visoka, sem pomislila, da je lahko rešitev telemedicina. Že takrat sem šla v projekt in naredila načrt za nacionalno mrežo Telekap, ki se je uresničilas pomočjo ministrstva za zdravje in evropskih sredstev v okviru e-zdravja. Mreža Telekap deluje od septembra 2014 in ima 12 partnerskih bolnišnic. Osrednji konzultantski center je v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana. Od tam se praktično vodi zdravljenje v teh dvanajstih bolnišnicah. Konzultant je vaskularni nevrolog, ki jih ni prav veliko v Sloveniji. Nekaj pa jih je, in ti so 24 ur na dan na razpolago. Konzultant po videokonferenčnem sistemu klinično pregleda pacienta, njegove slike, CT-možganov in drugo gradivo, in se nato odloči za ustrezno terapijo. Namen je, da vsi pacienti dobijo pravočasno trombolizo na kraju samem, v domači bolnišnici. Šele nato se pogleda, ali je potrebna še obravnava v terciarnem centru, kot je denimo ljubljanski ali mariborski UKC.
Koliko časa ima nevrolog na voljo? Po koliko minutah ali urah brez kisika ter glukoze možganska celica odmre?
Časovno okno za zdravljenje trombolize je odprto štiri ure in pol. Poznejeje tkivo že tako okvarjeno, da ni več vrnitve. Prej ko damo zdravilo, boljši je učinek, več tkiva rešimo. Ciljamo na tisto tkivo, ki je še povratno okvarjeno. Če se krvni strdek hitro razbije, lahko rešimo celotno možganovino, pozneje lahko rešimo del, če pa smo prepozni, propade celotna možganovina, za katero je skrbela zamašena žila.
Če celica resnično nima prav nobenega dotoka kisika in glukoze, nereverzibilno propade po desetih minutah. Je pa res, da možganovina ne propade nenadoma, temveč odmira postopoma. Tisti del, ki je najbolj prizadet, ki je prvi brez kisika in glukoze, bo pač propadel, tisti deli, ki so okrog njega, pa še imajo možnosti. Možgani se zanje borijo s prerazporeditvami. Zanje velja čas štiri ure in pol, kot smo ugotovili.
S pomočjo sistema GROM lahko pomagamo drugemu. Kako pa pri sebi, če smo sami, vidimo prve znake prihajajoče kapi?
Če pri sebi opazimo znake, moramo nemudoma poklicati na 112, zaklicati možganska kap in svojo lokacijo. Možganska kap je redko nenadna, kot je recimo pri krvavitvah, in pacient ima dovolj časa, da pokliče. Razen če se zjutraj zbudi v takem stanju. Včasih, če je prizadeta dominantna možganska polobla, pacient ne more ne govoriti ne razumeti govora, po eni strani telesa popolnoma ohromi. Takrat zelo težko sam pokliče. Ampak večinoma je pacient z nekom v družbi ali s svojci. Bistveno je, da se čim prej pokličejo reševalci, ti pa nato pacienta pripeljejo v bolnišnico, kjer imamo razpleteno našo mrežo za trombolizo. Za naprednejša zdravljenja pa, kot sem že dejala, nato analiziramo stanje in se dogovorimo.
Tako je pri možganskem infarktu. Druga stvar je možganska anevrizma. Znaki zanjo so nenaden, hud glavobol.
Ali drži, da je to lahko najmočnejši glavobol v življenju?
To je najhujši glavobol v življenju, ki mu lahko sledi kratka izguba zavesti. Pacient nato občuti trd vrat, pogosto bruha in mu je slabo. Vse to je seveda znak, da ga je treba čim prej prepeljati v ustrezno ustanovo, terciarni center, saj potrebuje bodisi kirurško bodisi znotrajžilno zdravljenje. Večinoma uporabljamo znotrajžilno zdravljenje, mikrokirurgija pa je dopolnilna metoda, takrat, ko žila s katetrom ni dosegljiva. Takrat pride v poštev nevrokirurško zdravljenje.
Pri znotrajžilnem zdravljenju s katetrom pridemo do mehurčka, do te anevrizme, in jo izpolnimo s posebnimi spiralami, ki so po navadi iz titana. S tem povzročimo trombozo, strjevanje krvi v mehurčku. Tako anevrizmo izključimo iz obtoka in preprečimo drugo krvavitev. Obsežnejša ko je prva krvavitev, bolj je pacient ogrožen. Pri tem je smrtnost še vedno 50-odstotna. To je visoka smrtnost, ki se v zadnjih letih po svetu ne spreminja. Veliko je zapletov in veliko pacientov umre že na poti do nas.
Na leto nekaj nad 4.000 ljudi doživi možgansko kap. Koliko med njimi jih takoj umre?
Težko točno rečem, ker nimamo registra. Ampak med tistimi, ki pridejo v bolnišnico, je umrljivost od 15 do 16-odstotna. V drugih perifernih bolnišnicah je višja, do 22-odstotna. Bistvo projekta Telekap, ki sem ga omenila prej, je približanje teh 22 odstotkov k petnajstim.
Kakšno življenje imajo tisti, ki kap preživijo? Lahko predstavite kakšen primer, na katerega ste naleteli v dolgoletni karieri?
Imela sem že veliko pacientov. Eden izmed njih, danes zelo aktiven pri Združenju bolnikov s cerebrovaskularno boleznijo, je kap doživel zelo mlad - pri okoli 30 letih. V tistem obdobju še nismo imeli utečenega zdravljenja s trombolizo in ga ni bil deležen. Doživel je zelo hudo kap. Ni mogel govoriti, bil je popolnoma hrom po desni strani. Bil je na tem, da umre. Dolge dolge mesece smo se ukvarjali z njim. Danes je vodja sekcije pri društvu. Začel je smučati, izumil je posebno kolo za paciente z eno ohromelo stranjo. Na novo se je naučil govoriti. Veliko uporablja levo stran telesa in nasploh živi polno in kakovostno življenje.
Danes, ko zdravimo s trombolizo, lahko pacient že drugi dan odkoraka popolnoma brez posledic. Če pa je tromboliza rešila le del možganovine, ima pacient blago nevrološko simptomatiko, ki jo lahko dobro rehabilitiramo. Bodisi v Soči, če je več sistemov prizadetih, bodisi v naravnem zdravilišču, če je prizadet samo motorični sistem. Imamo vse palete zdravljenja in danes lahko govorimo, da je možganska kap reverzibilna. Je redka med nevrološkimi boleznimi, ki je povratna, ozdravljiva.
Možgani so torej zelo prilagodljivi. Če je prizadet predel, ki opravlja nekofunkcijo, jo lahko pozneje prevzame drug del.
Možgani so nevroplastični in se prilagodijo, zlasti pri mlajših bolnikih. Zelo veliko ljudi živi z možgansko kapjo, tudi v Sloveniji. Danes je ozdravljiva, tudi če gre za možgansko krvavitev. Bistvena pa je hitrost. Poznati moramo znake, se spomniti na GROM in takoj odreagirati. Hitrejši ko smo, boljši je izid in kakovostnejše je življenje. x
O usodah ljudi, ki jih je prizadela možganska kap, pa si lahko več preberete na povezavi: http://www.rtvslo.si/zdravje/novice/mozganska-kap-je-bila-zame-darilo-ki-me-je-potegnilo-iz-povprecja/349806
Aljoša Masten/V. R.
