Doc. dr. Dejan Georgiev, dr. med, dela na Kliničnem oddelku za bolezni živčevja na Nevrološki kliniki v UKC Ljubljana in je tudi vodja Službe za nevrorehabilitacijo na Nevrološki kliniki. Z njim smo govorili o trenutnem stanju zdravljenja in raziskovanja Parkinsonove bolezni v Sloveniji in tujini.
Zanimivo je, da so že v zgodovini, že v času vedskega obdobja v Indiji, poznali določena zdravila za Parkinsonovo bolezen, kar pomeni, da ta človeštvo spremlja že dolgo časa, kajne?
Res je, že v vedskem obdobju (1500-600 let pred našim štetjem) so bolezen poznali pod imenom “vepathu”. Za zdravljenje so uporabljali naravne vire levodope, kot je na primer stročnica žametni fižol (lat. Mucuna pruriens). Danes vemo, da je glavna patofiziološka značilnost Parkinsonove bolezni pomanjkanje dopamina, levodopa se pa spremeni v dopamin in na ta način lajšamo simptome bolezni. Poleg tega so za zdravljenje uporabljali rastline, ki vsebujejo snovi z nevroprotektivnim učinkom – denimo vitanijo oz. ašvagando (lat. Withania somnifera). Zanimivo je, da tudi sodobni koncepti zdravljenja temeljijo na istih postulatih – obstajajo zdravila za lajšanje simptomov bolezni, skušamo pa razvit tudi zdravila z nevroprotektivnim učinkom, kar pomeni zdravila, ki bi preprečila ali upočasnila napredovanje bolezni.
Etiologija Parkinsonove bolezni je slabo raziskana, vendar obstaja nekaj raziskav, ki napotujejo na določene snovi, npr. trikloretilen, koliko je znanega o tem dandanašnji in kako hitro potekajo raziskave na tem področju?
Kot pravite, je etiologija sporadične Parkinsonove bolezni nezadostno raziskana. Kot pri vseh sporadičnih boleznih, gre tudi pri Parkinsonovi bolezni verjetno za prepletanje tako dejavnikov okolja kot tudi genetskih dejavnikov. Tukaj bi poudaril, da prisotnost genetskih dejavnikov za razvoj Parkinsonove bolezni še ne pomeni, da je dedna bolezen. Res je, da so opisane jasne, momogenske oblike Parkinsonove bolezni,, tako avtozomno recesivnih, kot tudi avtozomno dominantnih, vendar je pacientov z genskimi oblikami bolezni malo. Kar se tiče trikloretilena, gre za topilo v široki industrijski uporabi, ki je bilo že konec šestdesetih let prejšnega stoletja povezano z razvojem parkinsonizma. In vitro lahko povzroči propadanje dopaminergičnih nevronov, kar bi in vivo pomenilo manjšo koncentracijo dopamina v možganih in s tem povezanim razvojem znakov parkinsonizma. So posamezni primeri, ki kažejo na možno povezanost med izpostavljenostjo temu topilu in razvojem Parkinsonove bolezni, vendar so potrebne nadaljnje raziskave, s katerim bi to dokončno tudi potrdili. Znano je tudi staro epidemiološko opažanje, da je Parkinsonova bolezen pogostejša v ruralnih področjih držav zaradi uporabe pesticidov, vendar so tudi tukaj potrebne nadaljnje raziskave. Me pa veseli dejstvo, da se je mednarodna raziskovalna skupnost precej aktivirala na področju vpliva zunanjih dejavnikov pri razvoju bolezni, saj smo bili v zadnjih nekaj desetletjih precej osredotočeni na raziskovanje genetskih dejavnikov, manj pa dejavnikov okolja. Zdi se, da se trendi nekoliko spreminjajo, kar pomeni, da v naslednjih letih lahko pričakujemo bolj uravnoteženo sliko o nastanku Parkinsonove bolezni.
Obenem so pri raziskavah pomembna raziskovalna sodelovanja, za nevrološka raziskovanja je potrebna velika količina denarja, kakšna je trenutna situacija in kako mednarodna skupnost sodeluje na teh področjih?
Res je, za raziskave potrebujemo veliko denarja. Nevrodegenerativne bolezni so že nekaj časa prepoznane kot prioritetne v smislu raziskav in razvoja novih zdravil. Na mednarodnem področju je aktivnih nekaj fundacij, ki lahko delno vplivajo na razvoj znanja (npr. Parkinson's Disease Foundation, The Michael J. Fox Foundation). Vendar je potrebno večje sodelovanje in večje financiranje med vladami posameznih držav. Pri nas pa je financiranje raziskovalnega dela v celoti, s tem pa tudi raziskovanja Parkinsonove bolezni, zelo skromno. Nevrologi precej težko pridemo do raziskovalnega denarja in do mladih raziskovalcev, saj je izredno težko dobiti financiranje iz Agencije za raziskovanje Republike Slovenije, ki je edina inštitucija pri nas, ki raziskovalni denar ponuja. Tukaj so definitivno in nujno potrebne spremembe: predvsem večja dostopnost do raziskovalnega denarja in večja dostopnost do mladih raziskovalcev.
Zdravila za Parkinsonovo bolezen zdravijo le simptome. Kdaj bomo lahko rekli, da smo zares našli zdravilo za Parkinsonovo bolezen?
Kot rečeno, imamo zelo dobra zdravila za lajšanje simptomov bolezni, nimamo pa zdravil, s katerimi bi lahko preprečili ali upočasnili napredovanje bolezni. Šele takrat, ko bomo imeli zdravilo s takšnim nevroprotektivnim učinkom, bomo lahko rekli, da smo zares našli zdravilo za to bolezen.
To pa pomeni tudi, da v predmotorični fazi bolezni zaenkrat še ne moremo zdraviti?
Tako je. Dandanes lahko z uporabo raziskovalnih kriterijev za Parkinsonove bolezni že zelo natančno postavimo sum že v predmotorični fazi bolezni. Žal pa nimamo zdravila z nevroprotektivnim učinkom, s katerim bi že zelo zgodaj ustavili nadaljnje napredovanje bolezni. Zaradi tega tudi ni smiselno bolezni diagnosticirati oz. postaviti suma na bolezen v tej zelo zgodnji fazi.
Kdaj pa je potem najbolje začeti zdraviti zgodnjo Parkinsonovo bolezen?
Ni enotnega odgovora na to vprašanje. Vendar je zdravljenje po mojih in izkušnjah mnogih drugih nevrologih treba začeti takrat, ko se pojavijo jasni motorični znaki bolezni, ki pomembno vplivajo na kakovost življenja pacienta. Pristop k zdravljenju je individualen, na voljo imamo razna zdravila, s katerimi lahko bolezen začnemo zdraviti in odkrit pogovor s pacienti in njihovimi svojci je zelo pomemben pri odločitvah o zdravljenju.
Konec letošnjega leta naj bi prišlo do uporabo podkožne vstavitve levodope. Bo ta omogočala boljšo kvaliteto življenja oseb s Parkinsonovo boleznijo? Kdaj lahko to pričakujemo tudi v Sloveniji?
Tako je, konec leta bo prišel nov kontinuirani način dovajanja levodope: podkožna levodopa. Ta način zdravljenja bo namenjen pacientov z napredovalo Parkinsonovo boleznijo oziroma takrat, ko pacienti potrebujejo vsaj pet odmerkov l-dope na dan, so dve uri v izklopu in so vsaj eno uro z motečimi diskinezijami. Vendar imamo v Ljubljani in Sloveniji že dolgo časa druge, uveljavljene načine zdravljenja napredovale Parkinsonove bolezni, kot so na primer kontinuirana intestinalna infuzija gel oblike levodope (okoli 16 let), podkožna infuzija apomorfina (okoli 30 let) in globoka možganska stimulacija (naslednje leto bo 10 let od začetka), ki smo jih s pridom in zelo uspešno uporabljali pri številnih pacientih.
Simptomi bolezni so denimo bradikinezija, respiratorne motnje, motnje očesnih gibov: to so reči, ki vas pri raziskavah zanimajo. Na podlagi čimprejšnjega odkritja bolezni lahko bolje zdravite simptome, kajne? Kaj pomenijo raziskave simptomov, se vam zdi, da zdravniki že zmorete dovolj hitro zaznati ? Kaj je na tem področju še mogoče storiti?
Niso vsi aspekti bolezni še dovolj raziskani. Veliko vemo o motoričnih simptomih bolezni, nekoliko manj o nemotoričnih simptomih le-te. Tudi če klinično določene simptome in znake bolezni poznamo dobro, mehanizmi le-teh niso vedno dobro raziskani. Denimo, bradikinezija je glavni simptom bolezni, a mehanizma, zakaj in kako pride do tega simptoma, ne poznamo natančno. Kar ne pomeni, da simptomov ne znamo zadosti natančno in hitro prepoznati pri obolelih s Parkinsonovo boleznijo. Smo pa seveda vedno lahko boljši. Poudaril pa bi tudi nove raziskovalne pristope, kot so na primer uporaba strojnega učenja in umetne inteligence, s katerimi lahko precej izboljšamo znanje o kliničnih in parakliničnih aspektih bolezni.
Disfunkcija dopaminergičnega sistema ne prinaša samo težav z gibanjem, temveč vpliva tudi na druge možganske funkcije, kakšni so običajno ti znaki v okviru vaše zdravniške prakse?
Kot sem že povedal, poleg motoričnih so za Parkinsonovo bolezen značilni tudi nemotorični simptomi in znaki bolezni. Ti se lahko kažejo že v predmotorični fazi bolezni kot slabša razpoloženost, anksioznost, hipozmija ali REM vedenjske motnje spanja. Za bolezen je značilna tudi zaprtost za blato, v poznejši fazi se pa pojavljajo kognitivne težave. Oboleli velikokrat tožijo tudi za bolečinami. Omenil bi tudi, da pri pojavu nemotoričnih težav sodelujejo tudi drugi nevrotransmitorski sistemi, kot je serotnergični, adrenergični ali acetilholinergični.
Pred letom in pol sem z Vinkom Kurentom, vodjo mariborske enote Društva Trepetlika, govoril o pomenu namiznega tenisa kot terapevtske vadbe za osebe s Parkinsonovo boleznijo. Tudi vi se kot nevrolog ukvarjate s tem, kakšna so vaša opažanja na tem področju?
Resnično hvala za to vprašanje. Fizična aktivnost je pri Parkinsonovi bolezni zelo pomembna. Vemo pa tudi, da lahko aerobne vadbe pomembno vplivajo na izboljšanje simptomov. Obstajajo teorije, da imajo aerobne vaje nevroprotektivni učinek oz. da lahko upočasnijo napredovanje bolezni. Namizni tenis se je pokazal kot zelo dober šport z več različnih vidikov. Ne samo zaradi fizične aktivnosti, ampak tudi zaradi ritmičnosti igre se izboljša motorika obolelih. Vemo, da ritmični stimuli različnih modalitet pomagajo premagati določene motorične težave pri osebah s Parkinsonovo boleznijo, na primer, zamrznitve pri hoji. Pred kratkem smo v sodelovanju s Fakulteto za šport in prof. Vojkom Strojnikom in njegovo skupino začeli prvo randomirizano, slepo študijo o vplivu namiznega tenisa na hojo in posturalno stabilnost pri Parkinsonovi bolezni. V tej študiji primerjamo osebe s Parkinsonovo boleznijo, ki igrajo namizni tenis, z osebami s Parkinsonovo boleznijo, ki le telovadijo, in tudi s osebami s Parkinsonovo boleznijo, ki se ne ukvarjajo redno s telovadbo in ne igrajo namiznega tenisa. Preiskovance pomerimo pred vključitvijo v eno omenjenih skupin, po treh mesecih aktivne telovadbe oz. igranja namiznega tenisa (dvakrat na teden po eno uro), in po šestih mesecih od vključitve oz. po treh mesecih, ko so nehali intenzivno telovaditi oz. igrati namizni tenis. Osebe lahko telovadijo oz. igrajo namizni tenis v lokalnem okolju, le meritve izvajamo v Ljubljani. Na tem mestu bi izkoristil priložnost in pozval osebe s Parkinsonovo boleznijo za bolj intenzivno vključitev v študijo, saj je moč študije odvisna od števila vključenih oseb. Doktorska študentka, ki skrbi za vključitev oseb, dr. Petra Čokelj, specializantka fizikalne in rehabilitacijske medicine, ves čas zbira potencialne preiskovance. Njen kontakt lahko dobite na Društvu Trepetlika, kamor se lahko tudi prijavite. Naslednjo skupino bomo vključili v septembru letos. Lepo vabljeni k sodelovanju!
Pomemben del zdravljenja Parkinsonove bolezni je tudi globoka možganska stimulacija. Kako se ta vpenja v načine raziskovanja in zdravljenja pacientov in kako je mogoče te način še izboljšati?
To je revolucionarni način zdravljenja. Ideja je sicer stara in temelji na principih nevromodulacije, kar pomeni, da z določenimi postopki, v tem primeru z električno stimulacijo globokih jeder, spremenimo način delovanja možganov. Konec osemdesetih let in potem v devetdesetih letih prejšnega stoletja je postalo jasno, da je metoda zdravljenja zelo učinkovita. Vstavljanje elektrod v možgane in generator pulzov (“baterija”) poteka v sodelovanju z nevrokirurgi, s katerimi skoraj desetletje zelo uspešno sodelujemo. Vodja nevrokirurškega dela tima in glavni operater je na KO za nevrokirurgijo UKC Ljubljana doc. dr. Mitja Benedičič. V njegovem timu sta še dr. Žiga Samsa in dr. Tomislav Felbabić. Poleg mene, ki vodim nevrološki del tima za globoko možgansko stimulacijo, so v nevrološkem delu tima tudi prof. Maja Trošt, dr.med., ki je naredila prve korake k razvoju zdravljenja z globoko možgansko stimulacijo v Ljubljani, potem doc. dr. Rok Berlot, dr.med. in od pred kratkem Neža Prezelj, dr.med. V zadnjih nekaj letih je prišlo predvsem do tehničnih izboljšav sistemov za globoko možgansko stimulacijo. Z novimi sistemi lahko na primer zajemamo signale iz globokih možganskih jeder, ki jih potem analiziramo in uporabljamo za izboljšanje stimulacije paceintov. V kratkem bomo dobili usmeritvene elektrode, s katerimi si obetamo bistveno zmanjšanje stranskih učinkov stimulacije, poleg tega pa bodo v prihodnosti na voljo tudi sistemi z zaprtim krogom stimulacije. Napovedujejo se tudi izboljšave v kirurški tehniki globoke stimulacije, velik potencial pa vidim pri uporabi naprednih slikovnih metod in elektrofiziologije oz. v kombinaciji obeh tako klinično, kot tudi raziskovalno.
Katere so v svetovnem merilu stvari, ki se trenutno dogajajo in predstavljajo pomembne premike na področju zdravljenja Parkinsonove bolezni?
Zagotovo je to razvoj zdravil z nevroprotektivnim učinkom, genetske raziskave same ali v povezavi z drugimi raziskovalnimi trendi, kot je na primer metagenomika v povezavi z mikrobiomiko in seveda raziskave o vplivu dejavnikov okolja na nastanek in razvoj Parkinsonove bolezni. Ne smemo pozabit tudi na raziskave, s katerimi skušamo razložiti mehanizme o znanih simptomov Parkinsonove bolezni, kot je na primer bradikinezija, ali pa raziskave o vlogi alfa-sinukleina pri nastanku Parkinsonove bolezni. Lansko leto so bili objavljeni izsledki študij o uporabi monoklonskih protiteles proti alfa-sinukleini, ki so bili žal negativni. Vendar se še vedno skušajo najti načini, kako zmanjšati koncentracijo tega proteina v možganih oseb s Parkinsonovo boleznijo. Stari so tudi poskusi o presaditvi matičnih celic v možganih oseb s Parkinsonovo boleznijo, s katerimi bi povrnili možnost proizvajanja dopamina v možganih teh oseb. Tudi na tem področju potekajo nadaljnje raziskave. Prihodnost pri zdravljenju Parkinsonove bolezni se zdi obetavna in upajmo, da bomo preboj na različnih raziskovalnih frontah dosegli v kratkem.