Nekomu vrniti vid je za oftalmologa gotovo eden od vrhuncev kariere. Vladimir Pfeifer in Alja Črnej sta v maju 2017 to storila, ko sta pacientu vsadila umetno roženico. Z Vladimirjem Pfeiferjem se je za MMC RTV SLO pogovarjala novinarka Ksenja Tratnik.
"Ker so oči po mojem mnenju najpomembnejši človeški organ za kakovost življenja," Pfeifer kot iz topa odgovori na vprašanje, zakaj se je odločil za oftalmologijo.
Z očmi zaznavamo od 80 do 90 odstotkov dražljajev iz okolja. Oči so naša vrata v svet, pa vendar včasih traja, da ob pojavu težav z očmi obiščemo zdravnika. Pfeifer svari, naj ne bo tako. "Če pride do spremembe vida, ki traja recimo nekaj trenutkov, ur ali celo dni, je treba takoj k oftalmologu. In če vas ta naroči čez dva meseca, vztrajajte, da se vam je poslabšal vid pred kratkim in da vas mora pregledati," poudarja nujnost takojšnjega pregleda, ob tem pa dodaja, da se tega ne sme izkoriščati za preskakovanje vrste, temveč gre za nujne primere, ki terjajo takojšnjo obravnavo.
Vladimir Pfeifer je eden naših najboljših oftalmologov kirurgov, ki opravlja najzahtevnejše očesne operacije. Po študiju medicine v Ljubljani je magistriral v Zagrebu in pozneje tudi v Ljubljani, zaposlen pa je na očesni kliniki v ljubljanskem UKC-ju, kjer vodi oddelek za kirurgijo sprednjega segmenta očesa, hkrati pa je tudi vodja ambulante za refraktivno kirurgijo in bolezni roženice, vodja transplantacijske dejavnosti, član razširjenega strokovnega kolegija za transplantacijsko dejavnost in glavni mentor specializantom. Zelo veliko predava doma in v tujini, je tudi član številnih strokovnih organizacij in združenj. Za svojo inovacijo pri tehniki operacije sive mrene je prejel najvišje priznanje Evropskega združenja za kataraktno in refraktivno kirurgijo (ESCRS) in Ameriškega združenja za katarktno in refraktivno kirurgijo (ASCRS).
Bolnik Ivan je pred več kot 20 leti zaradi nesreče z apnom popolnoma izgubil vid na obe očesi. Na desnem očesu so mu pozneje dvakrat presadili roženico, vendar je obakrat prišlo do zavrnitvene reakcije in roženica se je zamotnila. Zadnjih 15 let je imel okoli štiri odstotke vida na desno oko, z levim očesom, ki nikoli ni bilo operirano, pa je od poškodbe zaznaval le svetlobo in temo. Po uspešni vsaditvi umetne roženice, bostonske keratoproteze, maja 2017, se mu je vrnil vid, bere brez očal, na daljavo pa vidi z minus 2,50 dioptrije skoraj 100-odstotno.
Intervju z Vladimirjem Pfeiferjem
Začnimo torej na začetku: predlani decembra je v javnost zakrožila vesela novica o uspešni operaciji umetne roženice, s katero ste bolniku vrnili vid. Zdaj je več kot leto in pol od operativnega posega. Kako poteka okrevanje?
Gospod Ivan je še vedno v redu, počuti se dobro, spremljamo njegovo okrevanje, če se kaj pojavi, se na to odzovemo. Vidi odlično in živi svoje življenje naprej, na pregled pa pride vsakih 14 dni oz. mesec dni.
Operacija roženice je postopek, ki je zelo dolg, a utečen kirurški postopek. Zakaj je bil preskok na umetno roženico sploh potreben? Tudi gospodu Ivanu so že presadili roženico v preteklosti.
Gospod Ivan je imel poškodbo pred približno dvajsetimi leti, in to z apnom, ki je zelo agresivno in poškoduje vsako tkivo, najbolj pa sluznico. Če imamo določeno drugo patologijo, lahko naredimo normalno presaditev roženice, vzamemo roženico od darovalca in jo presadimo, ker je prognoza pri teh obolenjih dobra. Take presaditve zdržijo od 10 do 20 let, nekatere tudi dlje. Operacijo lahko naredimo tako, da presadimo vso roženico, lahko pa se presadi samo sprednji del roženice, torej od prejemnika ostane le 20 mikronov debelo tkivo. Temu posegu pravimo sprednja lamelarna transplantacija roženice, potem imamo pa še zadnjo lamelarno transplantacijo roženice, posteriorno recimo, kjer pa se presadi samo membrana descemeter, to je struktura, ki je debela, odvisno od starosti, 5‒20 mikronov. To je precej manj invazivna operacija kot totalna ali penetrantna presaditev roženice.
Pri tem pacientu je bila prognoza pri taki transplantaciji zelo slaba. Transplantacijo je imel opravljeno že dvakrat. Nekaj mesecev po operaciji se je roženica zamotnila, se pravi, prišlo je do zavrnitvene reakcije, zato je bilo pri njem treba presaditi umetno roženico. Ta transplant je v bistvu sestavljen iz umetnega dela iz optike, iz plastike, iz leče in iz tkiva dajalca, in to smo mu presadili. V tem primeru je tako, da če se tkivo dajalca zamotni ali ne, to ni težava, ker ostane umetna optika prozorna.
In ni take zavrnitve, kot bi lahko bila sicer?
Lahko je, samo ne more vplivati na optiko, tako da optika ostane prozorna in zato on vidi.
Ste njega izbrali izmed več kandidatov? Lahko pričakujemo, da bo ta postopek postal standarden?
Imamo različne paciente. Pri njem smo najprej operirali boljše oko, presadili smo roženico. Že prej so mu tudi v Nemčiji presadili roženico na istem očesu. Ta roženica se je zamotnila in ni prozorna. Za gospoda je bila potem edina rešitev umetna roženica, pri čemer smo se odločili, da operiramo bolj prizadeto oko, da ne bi ogrozili drugega očesa, pri katerem je bilo še nekaj odstotkov vida. Zdaj se mu je na tem očesu presadek stopil in smo morali znova, že tretjič, narediti presaditev roženice. Oko, kjer pa ima umetno roženico, je ves čas v dobrem stanju.
Umetno roženico so naredili v tujini. Kako je potekalo to sodelovanje, kje ste našli dobavitelja?
Te umetne roženice so razvili v Bostonu, profesor Claes H. Dohlman je eden najbolj cenjenih oftalmologov na svetu. Po rodu je Šved, star je že 96 let, ampak še zmeraj hodi v službo in ima svoj dobrodelni inštitut, na katerem so že pred leti začeli razvijati umetno roženico. Sam sem se s tem področjem začel ukvarjati nekje leta 2009, spremljati, kaj se dogaja, kako napreduje razvoj. Zadnja različica transplanta je zdaj mogoče stara dve leti ‒ prejšnja različica je imela na zadnji strani plastično ploščico, s katero se pritrdi, zdaj pa je iz titana, testiranja kažejo še boljše rezultate, manj je zavrnitev in drugih zapletov. Pri umetni roženici je največja težava povišan očesni tlak in tudi samo merjenje oz. spremljanje očesnega tlaka. Naredili so študijo na miših. Vstavili so jim čip, ki ima senzor za tlak in oddaja podatke o tlaku v očesu na prenosni telefon. Tako se lahko natančno meri tlak znotraj očesa. Če je v očesu tlak previsok, potem človek čez nekaj časa oslepi. So pa mogoče operacije za zmanjšanje očesnega tlaka, vendar če ga ne moremo pravilno izmeriti, so odločitve vprašljive.
Mi smo imeli že leta 2011 pacienta, za katerega smo nabavili umetno roženico, pa je potem žal zbolel in umrl in ni prišlo do posega. Ko je potem prišel gospod Ivan, sem ga vprašal, ali bi se strinjal s tem, da poskusimo operacijo z umetno roženico. Doktorica Črnejeva je bila v Bostonu pri Dohlmanu na izobraževanju in je tudi delala študijo o očesnem tlaku po presaditvah keratoproteze, tako da je to področje dobro poznala. Dohlman je potem dejal, da bo za slovenskega pacienta daroval umetno roženico. Njihova organizacija namreč deluje tako, da se cena te umetne roženice zaračunava po bruto prihodku države. Na nek način je torej dobrodelna organizacija: če je država zelo revna, omogočijo nakup po zelo nizki ceni.
Koliko časa je potem potekal proces od tega, da je pacient dejansko privolil v poseg, do samega posega?
Od takrat, ko smo se z njim pogovorili, ga še enkrat pregledali in potem izvedli to operacijo, je minilo nekaj mesecev.
Kako zahteven poseg pa je bil z vašega, kirurškega vidika?
Mi smo se seveda na to operacijo temeljito pripravili, bili smo na več kongresih, delavnicah, kjer smo spremljali izkušnje z različnimi težavami, ki lahko nastanejo pri tovrstnih operacijah. Potem sem se odločil za določen pristop ali tehniko in deloval v skladu s to odločitvijo. Je pa vsak pacient malo drugačen, ne moreš istega pristopa uporabiti pri vseh.
Ali lahko pričakujemo, da bo takšna operacija v prihodnosti, ko oz. če se bo pocenila izdelava umetnih roženic, postala rutinska?
Mislim, da je za naše možnosti cena materiala za umetno roženico že zdaj čisto sprejemljiva, pri čemer pa moram poudariti, da ni veliko primernih kandidatov za to operacijo. Najboljši kandidati so recimo tisti pacienti, ki imajo večkratno, recimo štirikratno ali petkratno zavrnitev presajene roženice, pri njih so tudi najboljši rezultati, ker očesna površina ni tako suha in ne pride do topljenja roženice, medtem ko so kandidati, kot je bil gospod Ivan, zelo rizični kandidati.
Torej pri pacientu tovrstna operacija ne bo nikoli prva izbira?
To je zadnja možnost, ki še ostane, če vse druge stvari, ki jih drugače uporabljamo, niso primerne ali odpovejo.
Dejstvo je, da so naše oči danes veliko bolj obremenjene kot pred 50 leti. Kaj lahko naredimo za njihovo zdravje?
Gotovo je, da moramo skrbeti zase in iti vsakih nekaj let na pregled. Težave z očesnim tlakom so zahrbtne, ker ga človek ne čuti in mu počasi izgineva vidno polje. Ko pa enkrat to opazi, je bolezen že zelo napredovala, zato bi bilo priporočljivo, da gre vsak, ki je star 40 let ali več, na preventivni pregled, kjer se mu pregleda očesno ozadje, očesni živec in izmeri očesni tlak; če je kaj sumljivega, se naredijo nadaljnje preiskave vidnega polja. Če se vidi, da ni vse v redu, se potem spremlja in naredi nadaljnje preiskave, recimo OCT, ki meri debelino živčnih celic in vlaken v mrežnici. Ta naprava prej odkrije spremembe kot meritev vidnega polja. Najpomembneje je, da če imate sorodnike, ki se že zdravijo zaradi zvišanega očesnega tlaka, greste preventivno na pregled tudi vi.
Kako na splošno ocenjujete, da Slovenci skrbimo za svoje oči?
Mislim, da zadosti dobro. Treba bi bilo več pozornosti nameniti ozaveščanju, kdaj je pomembno, da gremo takoj do oftalmologa. Če imamo nenadno spremembo ‒ poslabšanje vida, moramo takoj na pregled in ne smemo čakati na jutri, misleč da bo bolje. Zgodi se, da gre pacient s težavami do zdravnika, tam dobi napotnico, se prijavi in čaka na pregled štiri mesece. Če je včeraj videl, pa zdaj ne vidi več, ali da vidi slabše ali da vidi motno, mora iti k specialistu takoj. Tukaj so lahko pomembne ure.
Kje vi črpate novo znanje?
V ZDA in tamkajšnjih centrih delajo različne študije, ki so narejene na zelo velikem številu ljudi, in tem študijam se da verjeti. Nekatere se sicer tudi malo "prilagajajo" zaradi vpliva farmacevtske industrije, in to je treba ugotoviti in ne slepo verjeti. Kakovostne oftalmološke centre prvenstveno ocenjujemo po posameznikih, ki so svetovno znani in so naredili največ operacij ali so razvili posamezno operativno tehniko, tako da ni treba, da center prednjači po vseh strokovnostih, ampak da je "top" na enem področju. Takih centrov je v Evropi in Ameriki kar nekaj.
Sami ste razvili nekatere nove kirurške tehnike. Kako pa vi predajate svoje znanje poleg kongresov?
Sam sem zelo aktiven v ESCRS-u (evropskem združenju za kataraktno in refraktivno kirurgijo) in tam se oftalmologi kar dobro poznamo med seboj. Če te mlajši kolega vpraša za nasvet, mu poveš, na kaj mora paziti. V glavnem se pa v svetovnem merilu izvaja izobraževanje na kongresih, kjer so recimo predavanja oz. sklopi predavanj, kurzi na določeno temo. S kolegi iz Evrope, ZDA in Izraela tvorimo skupino 5 oftalmologov. Že deset let poučujemo na kurzu o dislociranih lečah in o tem predavamo vsako leto na dveh največjih oftalmoloških kongresih v ZDA in v Evropi. Naš kurz je bil recimo na kongresu v Lizboni drugi najbolje obiskani kurz. Sam poleg tega na praktičnih delavnicah učim tudi o tehnikah šivanja znotraj očesa, intraskleralni fiksaciji umetnih leč v očeh brez lečne ovojnice itd. Ves učni proces na teh praktičnih delavnicah se izvaja na živalskih očeh, na modelih, je pa podkrepljen tudi z videi resničnih operacij. V sklopu ESCRS-a organiziramo tudi različne module na spletu, po katerih se oftalmologi izobražujejo in učijo tehnik operacij katarakte, roženice in drugih posegov. Mladi oftalmologi se lahko pet let brezplačno učijo prek teh modulov, drugi pa morajo plačati letno članarino. Na spletu je danes vrsta odličnih vsebin in na tak način imaš enostaven dostop do res kakovostnega oftalmološkega izobraževanja, kar v preteklosti ni bilo tako enostavno. Te vsebine se iz leta v leto nadgrajujejo.
Tehnološki napredek je naredil nekaj, kar je bilo recimo še pred 10 leti nepredstavljivo, tudi v smislu olajšanja dostopnosti znanja. Kako vi občutite razmah tehnologije, ki vam je pomagal pri praktičnem delu, od spleta do novih tehnoloških inovacij za operacije?
Na spletu je res zelo veliko informacij in novosti, od novih zdravil do novih aparatur, kirurških pristopov, tehnik operacij, ki jim je treba dnevno slediti. Pomembno je med poplavo informacij in aparatur izbrati metodo, ki ima prihodnost in omogoča boljše rezultate. Mnogo aparatur in tudi operativnih tehnik se pokaže čez nekaj časa kot slabih. Na primer, laserska operacija katarakte ne daje boljših rezultatov, lahko pa je vzrok večjega števila komplikacij, pa še časovno je zamudnejša. Torej je večja travma za oko.
Potrebna je udeležba na številnih kongresih, dnevno spremljanje literature in pravilno razmišljanje, da se pride do pravilnih odločitev in kirurških pristopov. Sam se vsako leto udeležim nekaj kongresov v ZDA in Evropi. Na teh kongresih prikažejo vse novosti in potem se je treba odločiti, katera novost je perspektivna in bo res pomagala pacientom, in jo vpeljati v svojem centru. Tehnologija gre izredno hitro naprej, recimo, kakovost introkolarnih leč se hitro spreminja. Imamo torične znotrajočesne leče, s katerimi odstranimo astigmatizem, ali po domače cilinder, in pa multifokalne in multifokalne torične leč, s katerimi se rešimo očal za daleč in blizu. To pomeni, da po operaciji sive mrene oz. po odstranitvi prozorne leče praktično ne potrebujete več očal.
Drugi vidik tega napredka so laserji, recimo laser za korekcijo dioptrije je zelo natančna metoda, ki daje trajne in zelo dobre rezultate. Potem so tu še laserji za operacije sive mrene, za katere sicer še ni jasno, kako učinkoviti bodo. Včasih industrija na trg kaj uvede, ker vidi možnost za dobiček, to jim uspeva, a ne v tako velikem merilu. Denimo, ti laserji za operacijo katarakte so bili predstavljeni kot velik preboj, potem pa se je v študijah izkazalo, da nimajo nobene prednosti pred običajno metodo za operacijo sive mrene, tako da je le še ena dodatna travma za pacienta, pa še sama operacija traja dosti dlje.
V zadnjih letih opažamo velik razmah operacij odprave dioptrije. Za tiste, ki imajo z njo težave, to pomeni izboljšanje kakovosti življenja. Izkušnje pa so mešane.
Najprej je seveda želja, da bi bil brez očal. Če ima kdo dioptrijo ‒2, ne želi nositi očal in je mlad, mora vedeti, da če se gre zdaj operirat, bo, ko bo star 45 let, potreboval očala za blizu. Nima pa smisla nekomu, ki je star 50 let, predlagati operacije na roženici, ker bo tako ali tako potreboval očala za blizu, ampak lahko opravimo drugo operacijo, recimo na leči, ker bo potem brez očal tako za na blizu kot za na daleč.
Bistveno je to, da mora biti kandidat za to operacijo primeren. Treba je imeti dobre aparature, povezane z laserjem, ki nam odkrijejo, kdo je in kdo ni primeren za operacijo, pri kom pričakujemo odlične rezultate in pri kom le povprečne. Pri takih kandidatih se v našem centru ne odločimo za lasersko operacijo, ampak jim ponudimo drugo, optimalnejšo rešitev. V našem kirurškem centru obvladamo celo paleto refraktivnih posegov za korekcijo ali odpravo dioptrije.
Kaj so merila za operacijo?
Sama debelina roženice, ukrivljenost roženice, starost pacienta, kakovost solznega filma, ali ima suhe oči ali ne. Ker če ima suhe oči in ga operiramo z laserjem, se lahko, ker se pri tem prereže precej živčnih vlaken, težava s suhim očesom še stopnjuje. Če pogledate pogostost obiska pacientov pri oftalmologu v Ameriki zaradi suhih oči, so na prvem mestu ženske po menopavzi, moški po 65. letu in potem že pacienti po laserski operaciji, predvsem LASIK. To so visoke številke. Tako da je treba biti preudaren pri odločitvi.
Za konec osebno vprašanje. Medicina, zakaj ste si izbrali oči?
Zato, ker je oko najpomembnejši človeški organ za kakovost življenja. Nekatere raziskave določena obolenja oči enačijo z zadnjimi stadiji rakavih obolenj. Skozi oči prejmemo od 80 do 90 odstotkov vseh informacij iz okolja, kar jasno kaže, kako zelo so pomembne.
Ksenja Tratnik, članek je bil prvič objavljen na MMC RTV SLO
