izjavljam, da uporabljam stanovanjsko enoto oz. objekt na naslovu:

kot vikend, kjer ni nobene stalno ali začasno prijavljene osebe in tudi dejansko nihče ne prebiva. RTV sprejemnik(-e) uporabljam sam ali skupaj s svojimi člani svoje družine (mož/žena, izvenzakonski partner(-ica), otrok, ki še nima svoje družine) le občasno.

RTV-prispevek se že plačuje za sprejemnike na naslovu:

in sicer ga plačuje(m): (ustrezno označite)