Inšpektor za preiskavo pomorskih nesreč na ministrstvu za infrastrukturo Janez Požar je preigral vse mogoče scenarije dogajanja tistega usodnega večera 29. julija, zaslišani so bili vsi, ki so bili ali bi morali biti na prizorišču tragedije, izpustil ni nobene podrobnosti. Za pretovor na ladji, ki je iz Brazilije pripeljala sojo, so bili tisti dan zadolženi dva žerjavista, upravljavec nakladača, signalist in nesrečni pomožni delavec - 49-letni makedonski državljan, ki je takrat skrbel za odstranjevanje ostankov tovora.

Razen žerjavistov so bili vsi delavci, ki v pristanišču delajo prek zunanjih izvajalcev - IPS-podjetij. Umrli je bil zaposlen v IPS-podjetju Konteso. Delo je potekalo kot običajno, ko naj bi nekaj pred 19. uro signalist obvestil delavca, da ga vsaj še dve uri ne bodo potrebovali in da lahko počiva oziroma za ta čas zapusti ladjo. Ali je to res, ne bomo izvedeli nikoli. Od tedaj naj bi bil pomožni delavec prepuščen sam sebi in pod nikogaršnjim nadzorom. Iz neugotovljivih razlogov in brez vednosti kogar koli pa se je nato vrnil v trup ladje in se znašel v tistem delu skladišča, kjer sta po med seboj dogovorjenem protokolu delala žerjavist in voznik nakladača.

Preplet vseh nesrečnih okoliščin je neizbežno vodil v tragedijo
Signalista, ki bi moral biti ves čas v vidnem polju žerjavista, saj komunikacija med njima poteka zgolj prek vidnih signalov, takrat ni bilo v skladišču. V trenutku nesreče se je delavec znašel v mrtvem kotu žerjavista, ki je grabil kar na slepo, delavca ni videl in ni imel informacije, da je kdor koli v skladišču, ugotavlja Požar. Preplet vseh nesrečnih okoliščin je neizbežno vodil v tragedijo.

Inšpektor je med neposredne razloge, ki so bili vzrok za nezgodo, navedel samovoljo delavca, ki ni upošteval navodil, da vstop v skladišče začasno ni potreben, raztovarjanje brez pomoči signalista, in to v delu skladišča, ki ga žerjavist ne vidi, varnostno neprimerno usposobljene IPS-delavce za delo na terminalu sipkih tovorov, pomanjkljivo medsebojno obveščanje in preslab nadzor Luke nad strokovno ustreznostjo IPS-ov.

Inšpektor dodatno ugotavlja, da je za varnost pogubno, da IPS-delavci niso opremljeni s komunikacijskimi napravami, da jih veliko prehaja med različnimi IPS-podjetji, da isti delavci delajo na različnih terminalih, ne da bi opravili specifične tečaje iz varnosti.

Priporočila za izboljšanje varnosti
Zato Luki priporoča, naj izboljša varnost v pristanišču: skupaj z ministrstvom za infrastrukturo naj pripravi pristaniški informacijski vodnik, stalno naj preverja in nadzira strokovno usposobljenost IPS-delavcev, zagotovi, da bodo naloge signalista opravljali samo za to delo usposobljeni IPS-ovci, signaliste naj opremi s prenosnimi radijskimi napravami, s katerimi bodo stalno povezani z drugimi ključnimi delavci, zagotovi, da bodo žerjavisti vseskozi pretovarjali izključno s pomočjo signalista, IPS-delavce pa naj vključi v svoj sistem izobraževanje iz varstva pri delu za vsak terminal posebej.

Zgane naj se tudi država, zapiše v varnostnih priporočilih. Sprejme naj pristaniški red in kodeks pristaniške varnosti ter uredi sistem izdajanja potrdil o zdravniških pregledih.

Žerjavist, ki je usodnega večera izpustil grabilec, ugotovitev inšpektorja ne želi komentirati, vse je v rokah preiskave in sodišča, pravi. V Luki poročila še nimajo, zato ga ne morejo komentirati. Spomnimo, da je že septembra o vzrokih nesreče skoraj enako sklenila delovna inšpekcija.