Ženske zbolevajo za boleznimi, ki so značilne za vse spole, hkrati pa so ogrožene tudi zaradi svoje seksualne in reproduktivne vloge, s čimer je povezan velik del bremena bolezni žensk. Slovenija je ena redkih držav na svetu, v kateri imajo ženske prost dostop do specialistk in specialistov ginekologije in porodništva na primarni ravni. Svojo osebno ginekologinjo ali ginekologa si lahko izbere že dekle, ko dopolni 13 let. To je sicer redko, dekleta začnejo iskati svojo osebno ginekologinjo ali ginekologa največkrat takrat, ko že imajo redne spolne odnose in potrebujejo zanesljivo kontracepcijo. Kot kažejo raziskave na študentski in dijaški populaciji, je povprečna starost pri prvem spolnem odnosu v Sloveniji 17 let in pol, kar nas uvršča med države z liberalno spolno kulturo. Hkrati pa je treba poudariti, da so mladi vse bolj odgovorni. Spolni odnos načrtujejo, to je zelo pomemben dogodek v njihovih življenjih, v več kot 90 odstotkih za zaščito pred neželeno nosečnostjo in pred spolno prenosljivimi okužbami uporabijo kondom. Želja je, da bi dekle prišlo v ambulanto, preden ima prvi spolni odnos, na svetovanje in pogovor. Prvi preventivni pregled pa je predviden, ko ženska dopolni 20 let. Če ne prej, si mora osebno ginekologinjo ali ginekologa izbrati takrat. Tu pa se pogosto zatakne.

Vodja delovne skupine za pripravo strategije na področju ginekologije in porodništva pri Zdravniški zbornici Slovenije Mojca Grebenc pojasnjuje, da je ginekoloških timov premalo – potrebovali bi jih dodatnih 28, da bi glede na normative lahko obravnavali vse ženske, ki že imajo ginekologa, oziroma 50, če bi želeli obravnavati vse, ki so do njega upravičene. V Sloveniji je na primarni ravni 150 ginekoloških programov. V omenjenih 150 ginekoloških timih je opredeljenih 690.930 žensk, starih več kot 13 let. Sicer je po dosegljivih statističnih podatkih v Sloveniji 914.890 žensk, starih več kot 15 let. Kar pomeni, da je več kot 200.000 žensk brez opredelitve pri ginekologu (tu niso upoštevana dekleta, stara 13–15 let, ker v tem obdobju ob ginekoloških težavah pediater največkrat na napotnico dekle usmeri k otroškemu ginekologu, ki je še posebej vešč pediatrične ginekologije).

Glede na sklep Razširjenega strokovnega kolegija za ginekologijo in porodništvo so glavarinski normativi 4000 opredeljenih žensk na en program, večina ginekoloških timov normative presega, saj je povprečje pacientk na program 4600. "Tiste ambulante, ki so bolj približane tem normativom, imajo boljšo dostopnost za pacientke. Višja ko je glavarina, slabša je dostopnost," pojasnjuje sogovornica. Poleg tega prihaja tudi val upokojitev, ki pa naj ne bi poslabšal stanja na primarni ginekologiji. Triinsedemdeset ginekologov in ginekologinj bo v prihodnjih letih izpolnilo pogoje za upokojitev, specializacijo zdaj opravlja 72 mladih zdravnic in zdravnikov. Vprašanje pa je, ali bo pri njih dovolj veliko zanimanje za zapolnitev praznih mest na primarni ravni. Mojca Grebenc si sicer ne bi upala trditi, da se mreža lahko sesuje. "Če karikiram, bi obstajala tudi z le deset ginekologi, od katerih bi imel vsak opredeljenih glede na novo poprečje od 70.000 do 90.000 pacientk. Mreža bo tako sicer še obstajala, bo pa veliko bolj luknjasta in z zelo slabo dostopnostjo." Ob tem poudarja, da "za mrežo lahko skrbimo edino tako, da jo redno obnavljamo in širimo glede na potrebe naših žensk, da zadovoljimo normativom in ohranimo dostopnost ter prosto izbiro tudi osebne ginekologinje ali ginekologa". Kot je v oddaji Intelekta opozorila profesorica doktorica Vesna Leskošek s Fakultete za socialno delo Univerze v Ljubljani, so za ženske "redni pregledi, ki preprečujejo razvoj rakavih obolenj, ki takoj zaznajo vnetja in preostale bolezni, ki nam pomagajo pri tem, da spolnost uživamo in ne samo ponujamo, strašansko pomembni, da lahko funkcioniramo v družbi".

Na Hrvaškem, kjer so imeli podoben sistem, je stanje še slabše. Hrvatice hodijo h ginekologu tako kot k zobozdraviku – samoplačniško in po lastni presoji, čeprav zavarovalnica krije celotno zdravstveno oskrbo žensk. Razen splava, ki je plačljiv. Dostopnost pa krni še pravica zdravstvenih delavk in delavcev do ugovora vesti. Ta obstaja od leta 2003, v primeru splava jo uveljavlja že polovica vseh ginekologov. Ustanoviteljica in urednica portala reci.hr Renata Ivanović razlaga, da "obstajajo bolnišnice, v katerih ženske ne morejo opraviti splava, saj se celotno zdravstveno osebje sklicuje na ugovor vesti. Tega lahko uveljavljajo, in nekateri tudi ga, pri postopkih medicinske umetne oploditve. Obstajajo tendence, da bi pravico do sklicevanja na ugovor vesti imeli tudi farmacevti. Se je že zgodilo, da farmacevt zaradi ugovora vesti ni želel izdati predpisane hormonske kontracepcije".

Se lahko to zgodi tudi pri nas? Kot pojasnjuje Mojca Grebenc, se ugovor vesti po zakonu vpiše v Register zdravnikov pri Zdravniški zbornici Slovenije. Po podatkih Registra zdravnikov Zdravniške zbornice Slovenje (podatek je iz aprila lani) je pri njih vpisanih 170 zdravnikov z ugovorom vesti do izvajanja oziroma sodelovanja pri prekinitvah nosečnosti, v manjši meri tudi do sodelovanja pri umetnih oploditev in sterilizaciji, do predpisovanja kontracepcije. Med temi 170 zdravniki je le deset specialistov ginekologov in porodničarjev, ki uveljavljajo ugovor vesti do izvajanja prekinitve nosečnosti. "Iz tega je razvidno, da je ugovor vesti v Sloveniji med zdravniki, še posebej med ginekologi, zelo redek," poudarja Mojca Grebenc. Tudi področje zasebnih praks ni primerljivo z razmerami na Hrvaškem. V Sloveniji je 392 specialistov ginekologije in porodništva, večina, to je 261, jih je zaposlena v bolnišnicah, 77 v zdravstvenih domovih, 37 je koncesionarjev in so prav tako del javne mreže, deset ginekologov dela brez koncesije. To je, kot pravi Mojca Grebenc, "neprimerljivo malo v primerjavi z zobozdravstvom". "Podatka, koliko zdravnikov po svoji redni delovni obveznosti dela še samoplačniške storitve, v svoji ambulanti ali pri nekom drugem, pa nimam," razlaga ginekologinja Mojca Grebenc, vodja delovne skupine za pripravo strategije na področju ginekologije in porodništva pri Zdravniški zbornici Slovenije.

Poleg sistemskega nižanja standardov za zagotavljanje seksualnega in reproduktivnega zdravja žensk sta problem tudi ozaveščanje in izobraževanje. Polarizacijo in nasprotujoča si mnenja lahko vidimo na vseh področjih – tudi na področju ginekologije se širijo prepričanja o tem, da je kemija slaba, narava pa dobra. "Ne zavedamo se več, da bi bile usode številnih žensk brez redne ginekološke obravnave povsem drugačne," poudarja upokojena ginekologinja doktorica Mateja Kožuh Novak, ki je bila ena ključnih strokovnjakinj pri Inštitutu za načrtovanje družine. "Zelo je pomembno, da pridejo vse ženske zraven. Ker tiste, ki ne grejo, ki si ne upajo ali pa se bojijo, da ne bodo mogle plačati, tudi umrejo".

O stanju na področju primarne ginekologije smo govorili v oddaji Intelekta. Kako je na Hrvaškem, nam je razložila urednica in novinarka Renata Ivanović, ustanoviteljica portala reci.hr, ki se ukvarja s seksualnim in reproduktivnim zdravjem ter pravicami. Spodaj objavljamo celoten intervju z njo.

Lahko za začetek, prosim, opišete, kakšne so razmere na področju ginekologije na Hrvaškem?
Na Hrvaškem je zelo velik problem dostopnost ginekologov. Najnovejši podatki Hrvaške zdravniške zbornice in Hrvaškega zdraviškega društva kažejo, da primanjkujejo 104 ginekologi. Ta številka ne pomeni nič, če tega ne postavimo v kontekst vplivanja na pacientke. Po ocenah od 250.000 do 400.000 žensk, odvisno od tega, kakšen starostni razpon vzamemo, nima osebenga ginekologa na primarni ravni. To je velika težava. Konkretno, v zdravstveni mreži imamo velik problem, ker je neenakomerno pokrita. Na določenih področjih Hrvaške imamo velike luknje. V Zagrebu je ta mreža na primer dobra, lahko rečemo, da je pokritost dobra. Na jugu Hrvaške pa so se v zadnjem času pokazali veliki problemi, nosečnice in otročnice so začele protestirati in pisati peticije, saj je mreža zelo slaba. Vedno rada to prikažem s primerjavo, tudi vaši poslušalke in poslušalci si bodo lažje predstavljali, kaj to pomeni v vsakdanjem življenju. Velik problem so otoki, saj nimajo ginekologov. Najpogosteje so na kopnem, zato morajo noseče ženske na vse preglede na kopno. Pri porodu pa je oddaljenost še večji problem. Kaj konkretno se dogaja? Ženske že mesec pred datumom poroda odidejo v porodnišnico, ki je več sto kilometrov oddaljena od njihovega doma in tam čakajo na porod. Tudi če gre za zdravo nosečnost. Zadnji mesec nosečnosti, ki je za ženske tako zelo pomemben za pripravo na porod, one preživijo v porodnišnici, stran od moža, stran od svoje družine, od doma in čakajo na porod, ker ne morejo roditi nikjer v bližini svojega bivališča. Verjetno imate tudi pri vas take primere, ko ženska rodi na poti v porodnišnico in to odmeva v medijih, na primer, rodila je v rešilcu, v helikopterju, v taksiju, v vojaškem letalu. Za kaj gre v teh primerih? Gre za to, da so to nujni prevozi žensk z otokov, ki so rodile predčasno. To ni nobena medijska senzacija, ampak gre za slab zdravstveni sistem in slabo dostopnost zdravstvene oskrbe.

So te luknje le v javnem sistemu ali ginekologov na nekaterih območjih sploh ni, niti zasebnikov?
Tudi zasebnih ginekologov ni dovolj. Hrvaški zavod za zdravstveno zavarovanje ne omogoča, da bi ženskam, ki hodijo k zasebnikom, to pokrilo zavarovanje. Natančnih podatkov, ko govorimo o primarnem zdravstvenem varstvu, nimamo. Poleg ginekologov, ki so zaposleni v javnem zdravstvu, imamo tudi zasebnike. Ampak številka ginekologov v državi zajema vse skupaj. Seveda vsaka nosečnica, vsaka ženska na neki način poskrbi zase. Gre za dobro zdravstveno kulturo, gre za neke vrste dediščino iz osemdesetih let, ko smo se me in generacija naših mater izobrazile o tem, da nas mora spremljati ginekolog tako med nosečnostjo kot pri porodu. Zato ženske v največji meri hodijo h ginekologom tako kot k stomatologom. Velika večina žensk sama skrbi za svoje zdravje, čeprav ima zdravstveno zavarovanje, plačuje preglede pri zasebnikih.

Kakšni pa so zneski v zasebnih ordinacijah?
Ne vem, kakšne so cene, o tem se ne govori veliko. Ampak, saj veste, za zdravnika se vedno najde denar, to je potreba, o tem se ne sprašuje. Veliko je tudi primerov, ko ženske plačajo porod, nanj se naročijo in plačajo. Smo imeli pa v zadnjih petih, šestih letih vse več žensk, ki so se naročile na carski rez. Ne glede na to, da tega ne potrebujejo, da ne gre za takšno nosečnost, ki bi potrebovala takšen porod, je to postalo neke vrste privilegij. Torej na eni strani imate ženske, ki dostopa do ginekologa sploh nimajo, ker so od njega preveč oddaljene in jih mreža ne pokrije, ali zato, ker imajo slab finančni položaj, do primerov, ko ženske plačajo ginekologa, vodenje nosečnosti, porod, najamejo še dule, ki pomagajo pri nosečnosti in porodu.

Pa je ginekološko zdravstveno varstvo še del zdravstvenega zavarovanja?
Ja, to spada v obvezno zdravstveno zavarovanje, ampak vsaka ženska je prepuščena sami sebi. Ko govorimo o reproduktivnosti, o zdravju matere, je pomembno ob tem govoriti tudi o zdravju otrok. To je povezano, saj je zdravje novorojenčka odvisno od zdravja matere. Zato se nam vse skupaj preslikava tudi na področje otrok, na sistem pediatrije. Vse več staršev se, ne glede na to, da je zdravstveno varstvo otrok pokrito z obveznim zavarovanjem, odloča za zasebne pediatre. Če ne drugače, pa tam vsaj poiščejo drugo mnenje.

Kaj pa preventivni pregledi? Kdo jih izvaja?
Zdravstveno zavarovanje krije PAP-test enkrat letno, tako kot redni ginekološki pregled. Mamografija je del projekta, ki ga imamo že deset let, gre za enega boljših preventivnih programov. Ženske, starejše od 45, 50 let, se redno vabi na mamografijo in veliko tumorjev in rakov so odkrili v tem programu. Program ima dobre rezultate. Po drugi strani pa ni programov ozaveščanja, zato malo žensk hodi na te preglede. Vsaki dve leti ženski v tej starosti pripada mamografija, vendar se izredno malo žensk teh pregledov udeležuje. Treba bi si bilo bolj prizadevati za ozaveščanje in kampanje. To počnejo podjetja, javne institucije pa manj.

Ali zavarovalnica krije tudi postopke umetne prekinitve nosečnosti?
Na Hrvaškem zavarovalnica krije celotno zdravstveno oskrbo žensk, razen v primeru splava. Pravica do splava ni več del zdravstvenega varstva. To se je popolnoma odmaknilo od področja zdravstvenega varstva, splav ni več del tega, kar je v resnici grozno. Na Hrvaškem so zdravniki leta 2003 s spremembo zakona o zdravstvu dobili pravico ugovora vesti. Zdaj je tako, da se 50 odstotkov vseh ginekologov na Hrvaškem sklicuje na ugovor vesti, ko gre za opravljanje splava. Obstajajo bolnišnice, v katerih ženske ne morejo opraviti splava, saj se celotno zdravstveno osebje sklicuje na ugovor vesti. Leta 2003 so namreč z novim zakonom o zdravniških sestrah tudi one dobile pravico sklicevanja na ugovor vesti. Obstajajo tudi tendence, da bi imeli farmacevti pravico do sklicevanja na ugovor vesti. Se je že zgodilo, da farmacevtka zaradi ugovora vesti ni želela izdati predpisane hormonske kontracepcije. Kaj vse to pomeni v praksi? To pomeni, da se je v primeru splava njegova dostopnost znižala. O tem nihče noče govoriti v javnosti. Vsi poudarjajo, da ta pravica na Hrvaškem obstaja in vsaka ženska torej lahko naredi splav, ampak nihče ne spremlja podatkov, koliko žensk opravi splav v Sloveniji. Med epidemijo pa so ženske po pošti iz Bosne naročale tablete za medikamentozni splav. Pri nas je medikamentonzi splav tudi mogoč, vendar mora vsako tableto od dveh ženski fizično izročiti zdravnik. V času zaprtja to ni bilo mogoče, zato so ženske iz Bosne te tablete naročale. Predvidevamo, čeprav tega nihče ne raziskuje, da so te povezave ostale. Povejmo nekaj številk. Na letni ravni imamo sedem tisoč splavov. Vse institucije se hvalijo, da se število splavov zmanjšuje, in s tem upravičujejo trenutno politiko. Ko pa pogledate, za kakšne splave gre, vidite, da v tem primeru ne gre za načrtovane splave ali svobodno izbiro. Petintrideset odstotkov splavov se zgodi zaradi nepravilnosti ploda. To je zelo visok odstotek. Dvajset odstotkov je spontanih splavov. Če ta odstotek primerjamo z odstotkom pred desetletjem, je visok, spontanih splavov včasih ni bilo toliko. Odstotek spontanih splavov se je povečal. Trideset odstotkov pa je načrtovanih splavov. Na reci.hr pa se pogosto ukvarjamo s temo, kdo se odloči za splav. Splavov je vse manj med mladimi ženskami ali med mladoletnicami. Dve tretjini splavov opravijo ženske, ki imajo enega otroka, tretjina pa ženske, ki imajo dva ali več otrok. Potem pa pogledamo še en podatek, in to je, da skoraj 90 odstotkov teh žensk, ki se odločijo za splav, ne uporablja kontracepcije, velika večina pa jih je poročenih. To je znak o slabi ozaveščenosti žensk o uporabi kontracepcije. Metoda za načrtovanje nosečnosti je za njih splav. To je v popolnem nasprotju s tistim, kar zagovarjajo organizacije, ki si prizadevajo za večjo dostopnost splava. Ženske je treba izobraziti in jim omogočiti dostopnost kontracepcije, jih poučiti o tem, da kontracepcija ni štetje plodnih in neplodnih dni ali prekinjen spolni odnos, ampak je kontracepcija tisto, kar se načrtovano jemlje v dogovoru z zdravikom, torej ali hormonska ali mehanska. Ampak gre za odločitev, ki jo ženska, no, ne samo ženska, par sprejme o tem, na kakšen način bo načrtovala starševstvo.

Kam je izginilo izobraževanje o seksualnem in reproduktivnem zdravju?
Na reci.hr smo obravnavali nekoliko tematik o tem, saj smo želeli oblikovati nekakšen zgodovinski atlas reproduktivnega zdravja. Spolne vzgoje kot predmet na Hrvaškem nismo imeli nikoli. Imeli pa smo šolsko medicino in v tem okvirju so otrokom zdravniki in medicinske sestre razložili, kaj vse se dogaja v telesu najstnikov. Deklice so tu izvedele, kaj je to menstruacija, če jim starši doma o tem niso nič povedali. To je bila prva stopnica izobraževanja o reproduktivnih organih in reproduktivnem zdravju. Kaj se je zgodilo s tem programom? Umaknili so ga, razmere na Hrvaškem so obupne, saj nimamo svetovalnice za mlade, kjer bi mladi dobili nasvete. Nimamo klinike za študente, včasih so denimo študenti v Zagrebu na enem kraju, tudi sama sem študirala v Zagrebu, imeli pogosto izobraževanja o zdravstvenem in spolnem zdravju, pa tudi o reproduktivnem zdravju. To je vse izginilo, to so vse ukinili in prestavili te programe v bolnišnice, s tem se torej ukvarjajo sistemi, ki se sicer ne ukvarjajo s temi temami na tak način, pa tudi na primarno raven, v ordinacije družinske medicine, ki pa se tudi ne ukvarjajo s temi temami, moram pa reči, da so tudi obremenjeni.

Kje iskati vzroke za trenutno stanje?
Vzroki za to, da je reproduktivno zdravje, pogosto rečemo tudi seksualno zdravje, saj je oboje povezano, postavljeno na obrobje zdravstvenega in izobraževalnega sistema, so izključno v politikah. V politikah, ki so prevzele vodenje naše države. Iste obrazce vidimo tudi v drugih državah, kjer so desne politike, če jih lahko tako imenujemo, kjer sta položaj žensk in njihovo zdravje vedno ogrožena. Zaradi teh politik in teh ideologij gre za ideologije, polne patriarhalnih predsodkov in konceptov, ki prepovedujejo govorjenje o spolnem zdravju, prepovedujejo govorjenje o reproduktivnem zdravju. Z vseh ravni države in sistema smo te vsebine izgnali in to z argumentom, da gre za intimne stvari posameznic in posameznikov. Da ne gre za zdravje naroda. Ob tem bi dodala, da gre za vprašanje demografije in demografskih politik, ne pa stvar intime posameznikov. Še nekaj bi dodala v povezavi z ugovorom vesti, ki ga najpogosteje povezujemo s splavom. Pri nas govorimo tudi o ugovoru vesti pri postopkih medicinske umetne oploditve. Po tem zakonu se lahko zdravniki sklicujejo na ugovor vesti tudi, ko gre za postopke umetne oploditve. Tega nihče ne omenja, ampak to se pri nas v resnici dogaja. Na Hrvaškem smo imeli primer, ko je vodstveno mesto otroške bolnišnice, gre za zelo dobro bolnišnico z dobrim ugledom, zasedel človek, ki javno nastopa proti umetni oploditvi. Ta medicinski postopek je celo imenoval posilstvo v epruveti. Potem pa je še en primier, naj ga navedem, ko ravno govoriva o tem vprašanju. Pred leti se je pojavil primer osnovne šole, ki je na vpisnem listu ob drugih osnovnih podatkih zahtevala podatek, ali je bil otrok spočet s postopki medicinske umetne oploditve ali na naraven način. Nekdo v tej šoli, govorimo o eni šoli, ne o sistemu, je mislil, da je to pomemben podatek, iz kdo ve kakšnih razlogov je želel označiti te otroke. Do vsega tega je pripeljala politika. Naj naveden še en primer, ki ilustrira vpliv politike na reproduktivno zdravje. Imamo cepivo proti raku na materničnem vratu, cepivo proti HPV, ki v 97 odstotkih preprečuje raka materničnega vratu. Kampanja za cepljenje se je pri nas začela nekje v začetku novega tisočletja, kampanje so bile množične in nekje približno leta 2005, 2006 je zavod uvrstil cepljenje na seznam, številne šole pa so se odločile za sofinanciranje cepljenja, da je za deklice in dečke v osnovnih šolah cepljenje brezplačno. Ko so to uvedli, sta bili v razredu mogoče dve učenki, ki se nista cepili. Takšno je bilo stanje pred skoraj 20 leti. V razedu sta zdaj morda dve učenki, ki sta cepljeni. Položaj se je popolnoma obrnil. Zakaj? Ker so starši pod vplivom teh ideologij in politik, ki se s temi vprašanji ne bi smele ukvarjati, začeli odklanjati cepljenje z argumentom, da njihovi otroci niso promiskuitetni. Kašne zveze ima sploh to! To je zdaj nekaj primerov, ki zelo dobro orisujejo, na kakšen način, popolnoma absurdno, lahko politika vpliva na zdravje ljudi, v teh primerih še posebej na zdravje žensk.