Sorodna novica Duševno zdravje: "Ko ljudem nudimo pomoč hitro in učinkovito, sporočamo, da so težave rešljive."

Nacionalni program duševnega zdravja je leta 2018 v slovenski zdravstveni sistem uvedel centre za duševno zdravje odraslih in centre za duševno zdravje otrok in mladostnikov. Po besedah Radivoja Pribakovića Brinovca nudijo hitro dostopno pomoč, multidisciplinarni pristop in skupnostno obravnavo v domačem okolju. Do leta 2028 naj bi jih po vsej Sloveniji odprli 25 za odrasle in 28 za otroke in mladostnike.

"Predstavljam si, da bo mreža, v katero so vpeti centri za duševno zdravje, službe v lokalni skupnosti in svojci, zmožna obvladovati večino bremen na področju duševnega zdravja prebivalstva," med drugim v intervjuju poudarja naš sogovornik.

Sorodna novica Depresija: "Možganom je treba dopovedati, naj se zbudijo."

Prvi centri za duševno zdravje otrok in mladostnikov ter odraslih so zaživeli leta 2019. Kakšne spremembe prinašajo pri obravnavi duševnih težav?
Ena izmed najpomembnejših izboljšav je lažja dostopnost do strokovne pomoči. Napotnica praviloma ni potrebna. Poleg tega imajo centri svoje prostore v zdravstvenih domovih, torej na točki prvega stika posameznika z zdravstvenim sistemom. Delujejo regijsko po načelu "do pomoči tam, kjer živim". Po vstopu v center za duševno zdravje sledi postopek usmerjanja, ko posameznika najprej na standardiziran način izprašajo o njegovih duševnih težavah, zatem pa ga glede na njegove potrebe usmerijo k najprimernejšemu strokovnjaku ali k več strokovnjakom. Centri za duševno zdravje imajo namreč multidisciplinarno ekipo strokovnjakov, ki človeka z duševnimi težavami obravnavajo z različnih vidikov. Načrt obravnave je praviloma narejen skupaj z njim, saj je njegova motivacija ključna za uspeh. Poleg multidisciplinarne obravnave je pomembna izboljšava tudi skupnostna obravnava z mobilnimi timi, ki obiskujejo ljudi s hujšimi težavami v duševnem zdravju na njihovih domovih. S tem se zmanjšuje potreba po hospitalizaciji.

Ko smo v duševni stiski, lahko torej v centru za duševno zdravje pod isto streho dobimo različne oblike pomoči, ne da bi hiteli od strokovnjaka do strokovnjaka, od službe do službe?
Da. Ob tem bi poudaril tudi pomen vpetosti centrov v lokalne skupnosti, saj zdravstvene obravnave ne moremo ločiti od družinskega, službenega ali šolskega okolja. Centri so povezani z različnimi službami znotraj zdravstvenega doma in zunaj njega: z osebnim zdravnikom, s pediatrom, patronažno službo, službo nujne medicinske pomoči, z razvojno ambulanto, s službami socialnega varstva, z ustanovami vzgoje in izobraževanja itn. Kadar gre za nujne ali težje primere duševnih težav, komunikacija, ki jo usklajujejo koordinatorji skupnostne obravnave, poteka tudi med centrom in psihiatrično bolnišnico.

Sorodna novica Anksiozne motnje: Kdor beži pred tesnobo, bo tekla za njim

Multidisciplinarni pristop zahteva od članov ekipe tesno sodelovanje. Kakšne so dosedanje izkušnje s timskim delom pri obravnavi duševnih težav?
Centri za duševno zdravje so novost v slovenskem zdravstvenem sistemu, čeprav v Sloveniji vendarle imamo nekaj izkušenj z multidisciplinarno in skupnostno obravnavo. Timi v centrih se šele vzpostavljajo in se morajo marsikje še naučiti skupnega dela. Včasih si preveč poenostavljeno predstavljamo, češ, imamo strokovnjake, dajmo jim prostor, opremimo jih in delo bo steklo kar samo od sebe. A ni tako. Poleg tega gre za velike time. V standardni ekipi centra za duševno zdravje otrok in mladostnikov je 14 strokovnjakov, in sicer psihiater za otroke in mladostnike, trije specialisti klinične psihologije, dva psihologa, specialist klinične logopedije in logoped, dva specialna pedagoga, socialni delavec, delovni terapevt in dve diplomirani medicinski sestri. Pri odraslih je standardna ekipa sestavljena iz 16 strokovnjakov: dveh psihiatrov, treh kliničnih psihologov, dveh psihologov, dveh socialnih delavcev, delovnega terapevta in šestih medicinskih sester. Res pa je, da ekipe še niso povsod popolnjene, saj gre za deficitarne poklice.

Centri za duševno zdravje otrok in mladostnikov imajo torej v ekipi nekatere druge strokovnjake kot centri za odrasle. V čem se še razlikujejo med seboj?
V centrih za duševno zdravje otrok in mladostnikov so starši pomemben del obravnave, ki je zaradi telesnega in duševnega razvoja otrok kompleksnejša in dolgotrajnejša kot pri odraslih. Pristopi so v različnih razvojnih obdobjih otrok različni. Tudi skupnostna obravnava ni takšna kot pri odraslih. Povezana je s strokovnimi službami v vrtcu in šoli ter z družino, torej z okolji, kjer otrok preživi večino časa.

Po besedah psihiatrinje Vesne Švab je premik obravnav iz bolnišnic v centre za duševno zdravje ključen element reforme na področju duševnega zdravja. Kaj je spodbudilo to odločitev?
Ko smo v Sloveniji leta 2008 potrdili zakon o duševnem zdravju, smo pripravili Nacionalni program duševnega zdravja, a ga ne tudi sprejeli. Leta 2015 je k nam prišla misija Svetovne zdravstvene organizacije z namenom proučit stanje in pripravit priporočila za izboljšanje razmer na področju duševnega zdravja. Ugotovili so, da je treba službe s področja duševnega zdravja prenesti na osnovno raven zdravstva, da bodo čim bližje ljudem in jim čim lažje dostopne, torej brez napotnice. Hkrati so priporočili prenos skrbi za ljudi s težjimi duševnimi motnjami iz bolnišnic v skupnost, s čimer bi se zmanjšala potreba po njihovi (ponovni) hospitalizaciji. Predlagali so tudi multidisciplinarno obravnavo z razširjenimi strokovnimi timi. Mislim, da je bilo njihovo poročilo odločilno, da sta takratna vlada in zdravstveno ministrstvo uvrstila področje duševnega zdravja med prioritetne naloge. Leta 2018 je bil sprejet Nacionalni program duševnega zdravja, ki je uvedel centre za duševno zdravje. Ključne zaslužne osebe za to so bile dr. Jožica Maučec Zakotnik kot takratna državna sekretarka na ministrstvu za zdravje in njeni sodelavci, ki so še danes delujoči, profesorica Vesna Švab, profesorica Mojca Zvezdana Dernovšek, dr. Marija Anderluh in številni drugi.

Vesna Švab je bila v intervjuju za MMC kritična, češ da je odporov pri prenosu obravnav na primarno raven zdravstva veliko, ker je stroka še vedno ujeta za zidovi institucij. Bi lahko rekli, da je v ozadju teh odporov strah pred zmanjševanjem ali celo zapiranjem bolnišničnih oddelkov?
Lahko rečem, da smo v zadnjih nekaj letih bistveno izboljšali medsebojno sodelovanje, tako da je po mojem mnenju tega strahu manj. Nekatera duševna stanja bo treba vedno zdraviti v bolnišnicah. Poleg tega že dolgo ugotavljamo, da bi za obravnavo ljudi s kompleksnejšimi težavami, recimo s kombinacijo duševne motnje in zasvojenosti, potrebovali specializirane multidisciplinarne time na sekundarni in terciarni ravni zdravstva. Strah pred zapiranjem bolnišničnih oddelkov je torej odveč.

Ali morda že opažate trend zmanjševanja števila obravnav v bolnišnicah v korist obravnav v centrih za duševno zdravje?
Težko je potegniti vzročno povezavo med enim in drugim, ker smo imeli vmes epidemijo covida-19. Hospitalizacije zaradi duševnih motenj so v daljšem obdobju relativno na enaki ravni, se pravi nimamo zelo naraščajočih ali padajočih trendov. V povprečju jih je okoli 11.000 na leto. V času epidemije se je njihovo število zmanjšalo za približno 20 odstotkov, zdaj pa se znova povečuje, tako da bomo verjetno dosegli predcovidno raven. Po drugi strani pa bi rekel, glede na naraščanje števila obravnav v centrih, da ti očitno vendarle prevzemajo pomemben del bremena. Samo v prvi tretjini letošnjega leta so obravnavali približno 15.000 odraslih in približno toliko otrok in mladostnikov. V primerjavi z letom poprej je to skoraj 30 odstotkov več. Ne bi rekel, da je toliko več težav v duševnem zdravju, ampak da število obravnav v centrih narašča, saj jih je vse več, so lažje dostopni in nudijo vedno več storitev. Iz tega lahko sklepamo, da bi to počasi moralo vplivati tudi na zniževanje števila hospitalizacij, vsaj teh ljudi, ki dobijo pomoč v centrih za duševno zdravje.

Lažji dostop do pomoči po vsej državi je torej uresničljiv cilj?
Ja, na tej poti dobro napredujemo. Mislim, da bomo cilj dosegli do leta 2028, ko pričakujemo, da bodo po Sloveniji vzpostavljeni vsi centri s čim bolj zapolnjenimi timi. Zdaj imamo od načrtovanih 28 centrov za duševno zdravje otrok in mladostnikov vzpostavljenih 21, od načrtovanih 25 centrov za duševno zdravje odraslih pa 16.

Pa se ne bojite, da bi iskanje pomoči v centrih za duševno zdravje ovirala stigma? Obravnavo v domačem okolju, ki je po eni strani velika prednost, lahko spremlja tudi strah "kaj pa, če me kdo opazi". Ali se v Sloveniji učinkovito lotevamo vprašanja stigmatizacije duševnih motenj?
Vsekakor jo nagovarjamo, težko pa rečem, koliko smo učinkoviti. Prizadevamo si, da smo z različnimi dejavnostmi za zmanjšanje stigme ves čas navzoči v medijih. V času covida-19, ko smo strokovnjaki opozarjali na vpliv epidemije na poslabšanje duševnega zdravja, smo recimo na NIJZ-ju pripravili medijsko kampanjo "Nisi okej, povej naprej". Usmerjena je k mladim, a v resnici naslavlja širše področje stigme duševnih motenj. Maja letos smo v Ljubljani pripravili prvi slovenski festival duševnega zdravja z namenom ozaveščanja celotnega prebivalstva o pomenu duševnega zdravja in destigmatizacije duševnih motenj.

Omenili ste, da nekateri centri za duševno zdravje zaradi pomanjkanja strokovnjakov še nimajo polnih ekip. Kako se država loteva te težave?
Eno od priporočil Svetovne zdravstvene organizacije leta 2015 je bilo, da se poveča število specializacij iz klinične psihologije. Kliničnih psihologov, ki so med ključnimi strokovnjaki, je bilo takrat namreč absolutno premalo. Ob uveljavitvi Nacionalnega programa duševnega zdravja leta 2018 je bilo ocenjeno, da bi jih potrebovali 300, zdaj jih imamo okoli 120. Trenutno jih je v procesu specializacije okoli 50 in odprt je razpis za še 50 specializacij. Ključna koraka naprej sta naredila nekdanja ministra za zdravje Janez Poklukar, ki je zagotovil financiranje 30 specializacij iz klinične psihologije, in Danijel Bešič Loredan, ki je zagotovil še 70 dodatnih specializacij. Specializacije za poklice, kot sta klinični psiholog in klinični logoped, bi morala financirati država, ne pa ustanove, kjer so zaposleni. Tako kot država na primer financira specializacije za otroške in mladostniške psihiatre, ki jih tudi primanjkuje. A pri njih se je zdravniška zbornica na večje potrebe že pred časom ustrezno odzvala z večjim razpisanim številom specializacij. Pričakujemo, da se bo v naslednjih petih letih ob sedanjih skoraj 40 otroških psihiatrih izšolalo še dodatnih 40 specialistov. Ta celotna skupina je mlada, torej upokojevanja še ne bo. V Sloveniji bi jih potrebovali od 70 do 80, kar pomeni, da bomo do leta 2028 blizu tega cilja ali pa ga bomo celo presegli. Psihiatrov za odrasle je približno 250 in to število, nekje do 300, je ocenjeno kot ustrezno. Sicer pa primanjkuje tudi psihologov, diplomantov specialne pedagogike, logopedije, delovne terapije in socialnega dela ter medicinskih sester. Tukaj računamo na usklajen vladni pristop k povečanju vpisa na študijske programe.

Pravite, da je psihiatrov za odrasle dovolj. Ampak ali jih je dovolj tudi na osnovni ravni zdravstva ali pa so večinoma po bolnišnicah? Jih delo v centrih za duševno zdravje sploh zanima?
Centri za duševno zdravje odraslih so bili večinoma vzpostavljeni v okoljih, kjer je že prej delovala psihiatrična ambulanta ali pa specialist, ki je bil motiviran za takšen način dela. Po drugi strani se je mreži seveda pridružilo tudi nekaj kolegov iz bolnišnic. Naloga NIJZ-ja kot upravljavca Nacionalnega programa duševnega zdravja in vzpostavitelja mreže centrov za duševno zdravje je, da se z bolnišnicami še bolj povežemo, tudi kadrovsko, tako da bi to postal skupen projekt oziroma skupna vizija skrbi za bolnike v skupnosti. Pa še nekaj je pomembno. Specializanti psihiatrije in še posebej otroške psihiatrije bi morali več krožiti v centrih za duševno zdravje, da bi spoznali tamkajšnji način dela, ki poleg ambulantnega vključuje tudi skupnostni pristop. Tega je zdaj premalo ali celo nič. To moramo rešiti skupaj z zdravniško zbornico, pristojno za izvajanje specializacij, ki je potrebo po prilagoditvi programov specializacij sicer že prepoznala.

Kakšne so zdaj čakalne dobe za prvi pregled?
V centrih za duševno zdravje odraslih so čakalne dobe minimalne. V navadnih psihiatričnih ambulantah je čakalna doba za redno obravnavo nekje od tri do štiri mesece. Otroci in mladostniki na prvi pregled v psihiatričnih in kliničnopsiholoških ambulantah, a tudi v centrih za duševno zdravje, čakajo dlje, zato ker so bile te službe v preteklosti podhranjene. Na otroškega psihiatra se v povprečju čaka okoli devet mesecev, na kliničnega psihologa pa v povprečju eno leto.

Kaj pa psihoterapija? Ali je dostop do nje v centrih za duševno zdravje, ki imajo v ekipah tudi psihiatre in klinične psihologe, kaj lažji?

Centri za duševno zdravje otrok in mladostnikov že zdaj zelo veliko delajo terapevtsko in psihoterapevtsko. Vsak od strokovnjakov, se pravi psihiater, klinični psiholog, psiholog, specialni pedagog, delovni terapevt in logoped, uporabljajo različne terapevtske pristope, nekateri tudi psihoterapevtske. Nekako je to že zgodovinsko vgrajeno v koncept skrbi za otroke. Pri odraslih pa si predstavljam, da bo več kliničnih psihologov v centru lahko zagotavljalo del psihoterapevtskih obravnav. Ali pa bodo več psihoterapevtskih storitev lahko nudili tudi psihiatri. Opažam namreč, da je pri mladih zdravnikih veliko zanimanja za usposabljanje iz psihoterapevtskih metod in pristopov. Pri specializantih klinične psihologije je namreč psihoterapevtsko usposabljanje obvezni del specializacije, medtem ko je pri zdravnikih, ki specializirajo psihiatrijo ali otroško psihiatrijo, to usposabljanje izbirno.

Mreža centrov po Sloveniji še ni popolnoma zgrajena. Kje so bele lise?
Manj preskrbljeni območji v primerjavi s preostalim delom Slovenije sta Dolenjska in Ljubljana. In to prav mesto Ljubljana, saj je njena širša okolica, se pravi Domžale, Brezovica, Škofja Loka in Trbovlje, že kar dobro pokrita. V Ljubljani ni nobenega centra za duševno zdravje odraslih, delujeta pa dva centra za duševno zdravje otrok in mladostnikov – eden je v ZD-ju Vič in drugi v ZD-ju Center na Metelkovi. Pričakujemo, da bo letos vzpostavljen še en center za otroke in mladostnike, potrebovali pa bi jih še tri.

Kako je mogoče, da Ljubljana kljub največji koncentraciji strokovnjakov s področja duševnega zdravja ne premore niti enega centra za duševno zdravje odraslih?
Del težav je po mojem mnenju v tem, da so klinike oziroma bolnišnična okolja še vedno privlačnejša za strokovnjake kot pa osnovna raven zdravstva. Gre tudi za deficitarne poklice, konkurenčna ponudba dela v ljubljanski urbani regiji pa je zelo velika. Po sprejetju Nacionalnega programa duševnega zdravja se je večina občin po Sloveniji na ustanavljanje centrov odzvala zelo podporno. Zlasti pri zagotavljanju prostorov, kar je dolžnost zdravstvenega doma, to je občine. Ljubljanska občina je bila pri tem nekoliko prepočasna, vsaj v primerjavi z drugimi okolji.

V Posavju je recimo Zdravstveni dom Sevnica vzpostavil center za duševno zdravje odraslih že marca leta 2019, med prvimi v državi.
Pravzaprav je pokritost s centri dobra po vsej državi, razen v Ljubljani in na Dolenjskem z izjemo Posavja. Vzhodna in severovzhodna Slovenija sta vse bolj pokriti. Tudi tam se bodo še vzpostavljali timi, predvsem v Slovenskih Konjicah za odrasle, v Slovenski Bistrici za otroke, dodaten center bo dobil tudi Maribor. Na Primorskem so centri vzpostavljeni, ekipe je treba samo še dopolniti. Na Postojnskem načrtujemo še dodaten center za odrasle, ki bo verjetno koordiniran iz Logatca. Na Gorenjskem bo letos zaživel center za otroke in mladostnike v Kranju. Za odrasle se vzpostavlja center v Škofji Loki in načrtujemo, da se bo kmalu tudi na Jesenicah. Na Dolenjskem ima ZD Novo mesto težave zaradi pomanjkanja kadrov. Letos naj bi odprli center za otroke in mladostnike, medtem ko del centra za odrasle sicer deluje, ampak v manjšem obsegu, kot bi si želeli.

Kljub vsem porodnim krčem se torej mreža centrov za duševno zdravje po državi uspešno širi?
Da, zelo sem zadovoljen. Vzpostavljamo nove strukture na nove načine. To, da smo do zdaj prišli do 21 centrov za duševno zdravje otrok in mladostnikov in 16 centrov za duševno zdravje odraslih, je vsekakor dosežek. Politično podporo imamo, letošnje leto je vlada celo razglasila za leto duševnega zdravja. Tudi financiranje je zagotovljeno, tukaj je podpora ZZZS-ja zelo velika.

Omenili ste že, da imamo v Sloveniji zgodovinske izkušnje z multidisciplinarno in skupnostno obravnavo otrok in mladostnikov. Ali niso podoben način dela v prejšnji državi uvajali mentalnohigienski dispanzerji?
V 50. letih preteklega stoletja so naši predhodniki najprej v Mariboru, kasneje pa tudi v Ljubljani začeli postavljati multidisciplinarne time za duševno zdravje otrok in mladostnikov. Najbolj značilen posnetek tedanjega razvoja sta zdajšnja svetovalna centra za otroke, mladostnike in starše na Gotski ulici v Ljubljani in v Mariboru. Za obravnavo alkoholizma, samomorilnosti in različnih duševnih motenj pri odraslih so se pozneje razvili mentalnohigienski dispanzerji. Na območju nekdanje Jugoslavije so bili to napredni pristopi, tako kot je bilo zelo napredno v tistem času celotno osnovno zdravstveno varstvo. V obdobju tranzicije so se te službe razgradile, veliko specialistov psihiatrije je vzpostavilo samostojne ambulante ali pa so pridobili koncesije. Zdaj se v nekem pozitivnem smislu vračamo h koreninam, k multidisciplinarnemu in skupnostnemu pristopu pri obravnavi duševnih težav.

Kako se bodo po vašem mnenju razvijali centri za duševno zdravje v prihodnje?
V naslednjih letih bomo skušali čim bolj usposobiti in dopolniti time, ki jih že imamo, ob hkratnem opolnomočenju svojcev in krepitvi služb v lokalni skupnosti. Predstavljam si, da bo ta mreža, v katero so vpeti centri za duševno zdravje, službe v lokalni skupnosti in svojci, zmožna obvladovati večino bremen na področju duševnega zdravja.