Pri opisanem prestavljanju dveh vzorcev v skladu z ustaljenim načinom dela ni sodeloval nobeden od nadzorovanih zdravnikov, so pri Zdravniški zbornici Slovenije za Slovensko tiskovno agencijo pojasnili po opravljenem izrednem strokovnem nadzoru.

Pri pregledu dokumentacije in proučitvi okoliščin je komisija zdravniške zbornice za izredni nadzor sprejela enotni sklep, da so bili vsi postopki histopatoloških preiskav tkiva prostate od zdravnikov izvedeni strokovno in v skladu z navodili in smernicami.

Na inštitutu izboljšali postopke sprejemanja in obdelave vzorcev

Komisija je ugotovila, da so na inštitutu za patologijo po ugotovljeni zamenjavi vzorcev uvedli vrsto dodatnih ukrepov in nadgradnjo laboratorijskega informacijskega sistema z namenom zmanjšanja možnosti zamenjave vzorcev med različnimi pacienti ob sprejemu v največji mogoči meri.

Komisija je v poročilu o izvedenem nadzoru predlagala izboljšanje procesa sprejema in obdelave histopatoloških vzorcev v laboratoriju. Do konca izrednega strokovnega nadzora je inštitut predlagane ukrepe že izvedel, so navedli pri zbornici.

Odbor za strokovno-medicinska vprašanja zdravniške zbornice je v povezavi z nadzorom sprejel sklep, v katerem se je strinjal z ugotovitvami in ukrepi, ki jih je v svojem poročilu predlagala strokovna komisija. Odbor je tako končal obravnavo primera, so še sporočili z zbornice.

Pižem: Obvezno fotografiranje kaset

Direktor inštituta za patologijo Jože Pižem je pojasnil, da so po ugotovljeni zamenjavi izvedli več ukrepov za preprečevanje podobnih zamenjav. Med drugim so uvedli obvezno fotografiranje prejetih kaset in kaset z njihovimi internimi identifikacijskimi oznakami, v katere prestavijo prejete vzorce. Pri tem so se z naročniki (specialisti urologi) dogovorili, da morajo biti originalne oznake kaset navedene na sprednji strani kaset, kar omogoča identifikacijo na fotografijah.

Ključna izboljšava je bila po njegovih besedah nadgradnja informacijskega sistema na način, da je mogoče tiskanje kaset samo ob skeniranju identifikacije oznake vzorca, ki je na vsebniku, ne pa tudi ob skeniranju identifikacijske oznake celotne preiskave, ki je navedena na napotnici.
Ob tem je Pižem dodal, da so bili na inštitutu z ugotovitvami nadzora seznanjeni po izvedenem nadzoru in se z njimi strinjajo. "Ugotovitve nadzora so skladne z našimi ugotovitvami, do katerih smo prišli potem, ko smo sami ugotovili, da je prišlo do zamenjave vzorcev med prestavljanjem tkivnih vzorcev iz prejetih kaset v kasete z našimi internimi identifikacijskimi oznakami," je navedel.

Pacientu, ki bi mu lahko odstranili le del prostate, so to odstranili v celoti

Sorodna novica Zamenjava vzorcev: V odstranjeni prostati patologinja ni ugotovila raka

MMC je februarja lani poročal o primeru napake, ki se je zgodila maja 2023. Zaradi napačne diagnostike inštituta za patologijo so bolniku napačno diagnosticirali raka, na urološki kliniki ljubljanskega kliničnega centra pa so ga nato operirali obsežneje, kot bi ga sicer.

Na napako pri procesiranju so na inštitutu za patologijo posumili po že opravljeni operaciji in rutinskem pregledu odstranjene prostate. Inštitut je nato obvestil klinični center, vodstvi urološke klinike in inštituta za patologijo pa sta izvedli "varnostni pogovor". O rezultatih analize je UKC po navedbah za MMC tudi takoj obvestil bolnika, ki je nadaljeval zdravljenje v urološki ambulanti kliničnega centra.

Predstojnik inštituta za patologijo ljubljanske medicinske fakultete Pižem je po tem, ko je portal MMC poročal o primeru, na novinarski konferenci potrdil, da se je zgodila zamenjava vzorcev tkiva prostate. Kot je poudaril, je inštitut v celoti prevzel odgovornost za napako, ministrstvu za zdravje pa je niso prijavili, ker niso vedeli, da so kot izvajalec diagnostike na področju patologije to dolžni storiti.