V okviru nacionalne raziskave o razširjenosti covida-19 v Sloveniji so bila protitelesa proti novemu koronavirusu odkrita pri 41 od 1368 sodelujočih, kar znaša 3,1 odstotka. Kakšna popotnica so nam lahko dobljeni rezultati? Pri sodelujočih v raziskavi pa smo se tudi pozanimali, kako zanesljivi po specifičnosti in občutljivosti so bili uporabljeni serološki testi in kako samo polovičen odziv udeležencev v raziskavi vpliva na zadostno reprezentativnost rezultatov.

“Novica je obenem dobra in tudi potencialno slaba, a veliko več je argumentov, da je zelo dobra,” je izsledke raziskave komentiral glavni raziskovalec prof. Mario Poljak z Inštituta za mikrobiologijo in imunologijo na Medicinski fakulteti v Ljubljani. Kot dobro plat odstrtih številk, ki jih je navrgla raziskava, je navedel predvsem dejstvo, da smo širjenje epidemije z ukrepi učinkovito omejili, kot slabo pa, da večinski del populacije ni prišel v stik z virusom in je tako še naprej dojemljiv za okužbo.

Imunolog prof. Alojz Ihan, ki na tem inštitutu vodi laboratorij za celično imunologijo, je pričakoval nekoliko nižje vrednosti prekuženosti. “V svetu se je vzpostavil vzorec, da tisti predeli, ki so bili izjemno prizadeti (New York, Lombardija), dosegajo od 10- do 20-odstotno prekuženost, medtem ko se je za države, ki so prizadete podobno kot Slovenija, pričakovana polovico nižja prekuženost.” Te študije so po njegovih besedah pomembne, ker merijo realen utrip epidemije. Še bolje je, če so kontinuirane, saj, kot je dejal, epidemija še ni končana.

Kako zanesljivi so serološki testi?

Ob predstavitvi rezultatov prve faze študije sta se kot glavni pojavili dve vprašanji: kako zanesljivi so bili uporabljeni testi in ali je manj kot polovičen odziv testirancev še dovolj reprezentativen za same rezultate? Najprej k prvemu.

Serološki testi imajo dve lastnosti: občutljivost (v kolikšnem deležu primerov bodo pravilno zaznali pozitiven primer) in specifičnost (v kolikšnem deležu bodo pravilno zaznali negativen primer). Že drobna odstopanja lahko pomenijo precej drugačne rezultate. “Laboratorijski test je imel v trenutku študije po mnenju večine neodvisnih strokovnjakov najboljšo specifičnost in občutljivost,” je pojasnil Poljak. Občutljivost je odvisna od dneva začetka bolezni in testiranja. Bolj zgodaj v fazi okužbe kot testirajo, manjša je občutljivost. “V prvem tednu po okužbi je občutljivost takih testov majhna. V tem obdobju zato uporabljamo neposredno dokazovanje z brisom v nosnem delu žrela. Občutljivost nato narašča, 21 dni po pojavu prvih simptomov pa doseže 100-odstotno vrednost. V raziskavi smo pri preiskovancih hkrati jemali bris in vzorec krvi, kar je bilo v primerjavi s podobnimi raziskavami v tujini najbolj izvirno. Ker bomo ob tem vsakemu preiskovancu sledili na 14 dni, smo prepričani, da s takim pristopom ne bomo zgrešili nikogar, ki bi imel okužbo,” je razložil.

S tem so se torej skušali izogniti lažno negativnim rezultatom. Kako pa je z lažno pozitivnimi, torej s specifičnostjo testov? “Specifičnost je več kot 99,6-odstotna. Vpliva le na razširitev intervala zaupanja, ne vpliva pa na sam rezultat, ampak le malo poveča negotovost. Razširjenost intervala negotovosti je bila minimalna,” je pojasnil Poljak.

Težava uporabljenih seroloških testov je v tem, da so novi, je ob tem dodal Alojz Ihan. Imajo okvirno napisano občutljivost in specifičnost in nižja, kot je stopnja okuženosti, bolj pomembna je zelo natančna ocena občutljivosti in specifičnosti.

Vzorec je kljub polovičnemu odzivu reprezentativen

Ob zanesljivosti testov je drugi pomislek reprezentativnost vzorca. Ker se je odzvala le slaba polovica ljudi iz prvotnega vzorca, ki ga je pripravil Statistični urad, se zastavlja vprašanje, ali je novi vzorec ljudi, ki so se odzvali, še vedno reprezentativen oziroma ali se je v primeru odstopanj poskrbelo za ustrezno korekcijo pri metodah analize in kdo je za to poskrbel.

Kot je pojasnil dr. Slavko Kurdija s Centra za raziskovanje javnega mnenja in množičnih komunikacij na Fakulteti za družbene vede v Ljubljani, ki je s svojo ekipo skrbel za metodološko svetovanje, se tako kot pri vseh raziskavah, ki temeljijo na populacijskih vzorcih, tudi pri tej niso odzvali vsi izbrani. “Po mednarodnih standardih za izračunavanje odzivnosti lahko pridobljeni vzorec ocenimo kot 48-odstotno izčrpanost prvotnega vzorca. To je za raziskavo tega tipa, pri katerem ne gre za tipično anketno situacijo, izjemno ugodna stopnja sodelovanja.”

Realizirani vzorec so po njegovih besedah pregledali in ocenili, da so odstopanja majhna in da dobro predstavlja populacijo v vseh temeljnih značilnostih. “Testno smo naredili tudi korekcije s pomočjo uteževanja in videli, da so odstopanja majhna in da lahko podatke preliminarno predstavimo brez korekcij. Ni razloga, da pridobljenega vzorca ne bi obravnavali z vso znanstveno resnostjo.”

In kakšna odstopanja v odzivu so zaznali? Kot je pojasnil, se je odzvalo nekaj manj ljudi med najstarejšimi in najmlajšimi povabljenimi, zaznali so tudi nekoliko večji odziv s podeželja v primerjavi z mesti. A pri tem po njegovih besedah ni šlo za sistematičen izpad katere koli kategorije. Kakšen pa bi bil rezultat, če bi preučevali večji vzorec? “Povečevanje vzorcev je zelo občutljivo, lahko povečate stroške in napore, opaznejšo natančnost ocene pa bi dosegli le, če bi vzorec zelo povečali.”

Podatkovna analiza mora biti vključena s točke nič

Zatem so prišli na vrsto znanstveniki, ki so se ukvarjali s podatkovno analitiko in oblikovali aplikacijo za zajem podatkov na terenu in njihovo poznejšo obdelavo. Skupino profesorjev, asistentov in po večini študentov je vodil dr. Blaž Zupan s Fakultete za računalništvo in informatiko v Ljubljani. Od prvega telefonskega pogovora z imunologi in virologi pa do oblikovanja ekipe je trajalo le nekaj ur, je pojasnil Zupan. “To, da obljubiš imunologu, da boš sposoben narediti aplikacijo, ki bo v petih dneh uporabna, je noro, za to potrebuješ pogum. A sam sem vedel, da bodo moji študenti to sposobni narediti. Ni jih zanimalo, koliko dni bodo imeli ob tem prostih, delali so neprekinjeno.”

Oblikovanje aplikacije je vodil Rafael Irgolič, ki sicer študira na Škotskem. Poudaril je, da so se zaradi občutljivosti podatkov ves čas razvoja posvečali varnosti nastalega orodja, razvoj aplikacije pa bi sicer v normalnih razmerah namesto nekaj dni, ki so jih imeli na voljo, trajal nekaj mesecev.

Blaž Zupan je ob tem poudaril pomen domačega študentskega znanja. “V Sloveniji imamo kader, ki je vrhunski. Nikjer v okoljih, kjer sem živel, ne bi mogel dobiti take ekipe v tako kratkem času. Ni vse, kar pride od zunaj, boljše. Znanje, ki ga goji Univerza v Ljubljani, je vrhunsko.”

Zupan, ki se strokovno posveča povezovanju umetne inteligence z biologijo in medicino, je ob tem poudaril, da je vključevanje podatkovnih analitikov v interdisciplinarne time že na samem začetku takih raziskav nujno. “Doslej so se številne študije delale zelo drugače. Stroka se je zaprla, podatke so vnašali v Excelove tabele in jih prenašali na papirju. Če pa imaš z ničte točke projekt podkrepljen s poznavalci podatkovne analitike, lahko pristopiš bolj sistematično in pravilno.”

Odprtih še veliko ključnih vprašanj

Nacionalna raziskava o razširjenosti koronavirusne bolezni v Sloveniji še vedno traja. Na neki način so ključni meseci še pred raziskovalci in testiranci, saj lahko prav spremembe, ki jih bodo v prihodnje zaznali na vzorcu testiranih, veliko povedo o dinamiki gibanja virusa po državi.

“Najboljši način, da ugotovimo, ali se bolezen pojavlja v populaciji, je, da imamo reprezentativen presek populacije in da ga preverjamo vsakih 14 dni,” je pojasnil Mario Poljak. Čim bo v testnem vzorcu ljudi začelo naraščati število okuženih, bo to pomenilo, da število okužb narašča v celotni Sloveniji in da bodo potrebni drugačni ukrepi.

Še vedno pa ostaja odprtih veliko ključnih vprašanj. Po besedah Alojza Ihana je eno takih, “koliko časa bo trajala imunost pri prebolevnikih. Odgovor na to vprašanje bo zelo vplival na to, kako se bomo v naslednjih letih obnašali do te epidemije. V naslednjih mesecih bomo tudi ugotovili, kakšne so trajnejše zdravstvene posledice pri tistih, ki težje obolijo. Poleg tega še nimamo odgovora, do katere mere se bo izboljšal uspeh zdravljenja pri najtežje obolelih.” Vsi ti odgovori bodo po njegovem mnenju vplivali na naš prihodnji odnos do epidemije in spoprijemanje z njo. “Če bomo ugotovili, da pri težje obolelih ni trajnih zdravstvenih posledic in da je najtežje obolele mogoče ozdraviti, bo to čisto druga bolezen, kot je videti zdaj.”

Potem ko je marca v zadnjem pogovoru za Val 202 zvenel precej pesimistično, pravi, da je zdaj bolj optimističen, saj vemo o virusu več in obstaja upanje, da bomo epidemijo lahko obvladali. Pri tem bo zelo pomembno, da bomo znali na pravi način izkoristiti poletje, ki je pred nami. “To poletje je šola, izkoristimo jo lahko, da se naučimo živeti s protivirusnimi ukrepi. Idealno bi bilo, da do konca poletja odpremo življenje do te mere, do katere bo odprto naslednjo zimsko-jesensko sezono.” Če bomo začeli življenje v večji meri vračati v ustaljene trnice šele jeseni ali pozimi, bo zaradi drugih virusnih okužb, značilnih za to obdobje, po njegovem mnenju zelo težko ugotoviti napake, ki jih pri tem delamo. “To šolo je bolje opraviti poleti, ko ni drugih, covidu-19 podobnih bolezni, kot pa jo odlagati na jesen in zimo. Čaka nas temeljita priprava na virusno maturo.”

Primerjava s smrtnostjo pri gripi je zmotna

Ker naj bi bilo po podatkih raziskave število tistih, ki so prišli v stik z novim koronavirusom, občutno višje, se zastavlja vprašanje, ali ni smrtnost s tem opazno nižja, podobna tisti pri gripi. Gre za mešanje pojmov, opozarja Ihan. Za začetek moramo znati ločevati med infekcijsko smrtnostjo, torej smrtnostjo vseh ljudi, ki so prišli v stik z virusom, in smrtnostjo bolnikov, torej tistih, ki so zaradi stika z virusom tudi res zboleli in so jih zdravniki kot take tudi evidentirali. “So bolezni, pri katerih je to ena-ena. Taka je na primer okužba z virusom HIV. Vsak, ki dobi okužbo, tudi zboli. Infekcijska smrtnost je enaka smrtnosti bolnikov. Pri nekaterih boleznih pa je ogromna razlika med smrtnostjo tistih, ki zbolijo, in smrtnostjo vseh tistih, ki so okuženi, a ob tem nujno ne zbolijo. Tak je na primer hepatitis B, pri katerem je veliko ljudi okuženih, a le manjši del pozneje tudi zboli.”

Če merimo smrtnost na podlagi odkritih protiteles, bo ta veliko manjša, kot če ugotavljamo smrtnost pri tistih, ki tudi zares zbolijo. In na tej točki pogosto napačno primerjamo smrtnost pri obolevanju za gripo s tisto pri obolevanju za covidom-19. Kot so ugotovili doslej, je smrtnost bolnikov zaradi bolezni covid-19 po svetu od eno- do petodstotna, medtem ko je infekcijska umrljivost pri njej 0,5-odsotna, pojasni Ihan. Ugotovljene odstotke tako napačno primerjamo s podatki, ki veljajo za gripo. Kot je dodal, pri gripi običajno govorimo o smrtnosti bolnikov, saj se gripa sistematično spremlja z vzorčenjem in analizo zbolelih. “Ta podatek je pri gripi en promil, umre eden na tisoč, ki zbolijo za gripo. Seveda se ta promil silno razlikuje po starosti: pri starejših se spremeni v odstotek, v srednji generaciji pa je ekstremno nizek.” Kot je še pojasnil, se infekcijska smrtnost pri gripi sistematično ne meri, ampak jo v redkih raziskovalnih člankih samo ocenjujejo. “Ocene pravijo, da je okuženih z virusom gripe od dva- do štirikrat več od prepoznanih bolnikov, torej je treba infekcijsko smrtnost pri gripi deliti z od dve do štiri, če izhajamo iz podatka o smrtnosti bolnikov.”

V tem primeru bi bila infekcijska smrtnost pri gripi od pol do četrt promila, umre torej en človek na 2000 do 4000 primerov, ki so se z virusom gripe v dani sezoni okužili. “Infekcijska smrtnost pri covidu je najmanj 10-krat večja kot infekcijska smrtnost pri gripi, pri tem pa je treba upoštevati tudi to, da naj bi se vsako sezono za gripo potencialno okužilo ali zbolelo približno 10 odstotkov ljudi, saj imamo imunost na gripo še iz prejšnjih sezon oziroma se proti njej cepimo. Potencial obolevnosti za gripo, tudi če nič ne naredimo, je torej 10 odstotkov, potencial obolevnosti za covidom pa je od 50- do 80-odstoten.”