Iniciativa zdravnikov, ki je skupaj z nekaterimi civilno družbenimi skupinami na dan državnosti organizirala shod v podporo javnemu zdravstvu, že nekaj časa opozarja na številne anomalije, ki se dogajajo v slovenskem javnem zdravstvu. Vodja iniciative zdravnikov Danijel Bešić Loredan pa je nekoliko presenetljivo napovedal odhod v tujino tudi zaradi pritiskov, ki jih doživlja zaradi svojega aktivizma za boljše javno zdravstvo.

Slovenski zdravstveni sistem se je namreč znašel na robu kolapsa. Navsezadnje so se nekatere bolnišnice znašle v težavah, ker nimajo denarja za plačilo opreme. Ureditev razmer v slovenskem zdravstvu je trenutno ena večjih prioritet slovenske vlade, ki se je sicer že nekajkrat sestala s predstavniki zdravnikov in drugimi vpletenimi v zdravstvenem sistemu, vendar o konkretnejših rešitvah ni bilo govora.

Predstavnik iniciative zdravnikov Daniel Bešič Loredan pa meni, da bi morala vlada najprej narediti strategijo, kakšno zdravstvo sploh hoče, ter izračunati, kaj pomenijo določeni ukrepi. S kratkoročnimi ukrepi bi morali preprečiti, da sistem ne propade, nato pa bi morali zakonsko sprejeti sistemske ukrepe, s katerimi bi določili pravila igre, tako na strani zavarovalnic kot na strani izvajalcev in javnih naročil.

Iniciativa zdravnikov je konec junija organizirala dobro obiskan shod v podporo javnemu zdravstvu, ki je bil deležen pozitivnih odzivov v javnosti. Na drugi strani pa ga ni podprla večina vaših stanovskih organizacij, češ da se tovrstni problemi ne rešujejo na ulici.
Po trdem delu in opozarjanju v prvi polovici leta ter drugih predlogih nismo imeli druge alternative, kot da se obrnemo na ljudstvo. Uradni odziv zdravniških organizacij je morda posledica strahu pred določenimi spremembami. Na drugi strani pa smo se odprli in javnosti predstavili nekatere teme, ki so bile do zdaj zaprte in so se reševale zgolj znotraj ceha, čeprav so povezane z ljudmi. V Sloveniji imamo nekakšen sindrom večnih vodij, tudi med zdravniki. Predsedniki in vodje nekaterih organizacij v Sloveniji so večni; na položaju so 10, 15 in več let. To ni najbolje za svežino dela organizacije. Nedavno se je sicer zgodila menjava na čelu zdravniške zbornice, toda ljudje na preostalih vodilnih mestih so bolj kot ne ostali isti. V iniciativi zdravnikov smo se poleg sindikata Praktikum dotaknili zdravniške nedotakljivosti. Prišli smo do tega, da zdravniki nismo bogovi in smo le del zdravstvenega sistema, v katerem je 33 tisoč zaposlenih. Zato moramo vzpostaviti komunikacijo med zaposlenimi v sistemu, predvsem pa moramo v ospredje postaviti bolnike. Strah zdravniških organizacij pred populizmom, kot sami menijo, pa je bil najbrž vzrok za njihove izjave. Toda tudi v naših vrstah mora priti do razjasnitve nekaterih zadev, in prav je, da se začnemo pogovarjati.

Ob protestu za javno zdravstvo je prišlo do očitkov, da določen del zdravstva zavrača zahteve po izboljšavi javnega zdravstva, ker gre pač za »dvoživke«, ki dobro živijo na račun anomalij v slovenskem javnem zdravstvu. Koliko je res korupcije in klientelizma v slovenskem zdravstvu?
Vsekakor več, kot si mislimo. Seveda pa ne gre za neko množično korupcijo, kjer bi se ljudje okoriščali z velikimi vsotami denarja. Nekateri že, vendar gre bolj za to, da smo vzpostavili nenavaden sistem. Zaradi zabetoniranosti in razmer dela v javnem zdravstvenem sistemu zaposleni iščejo neke druge možnosti. V obdobju zadnjih desetih let se je razvilo nekontrolirano veliko število samoplačniških ambulant, preko katerih bolniki vstopajo nazaj v javni zdravstveni sistem. Na mikronivoju so posamezniki odkrili možnosti, kako ob svoji plači javnega uslužbenca priti še do dodatnega zaslužka. Zato prihaja do neverjetne anomalije, ko so bolnice ob dveh, treh popoldan popolnoma prazne, z izjemo urgentnih centrov. Zaposleni pa po različnih ambulantah delajo Sloveniji tisto, kar bi lahko delali v matični bolnici. Vendar jim to omogoča obstoječi sistem, ki tega ne sankcionira. Tako imamo poleg javnega zdravstvenega sistema še nekakšen napol javni zdravstveni sistem, kjer bolniki plačujejo neko storitev, ki sodi v javno zdravstvo, zato da dobijo predčasno, upam da ne celo boljše zdravljenje v javnem sistemu v smislu operacije ali hospitalizacije preko napotnice. To je zelo napačno, saj se s tem oddaljujemo od osnovnega pristopa do javnega zdravstva, kjer je zdravje vrednota in kjer ima vsak možnost brezplačno dostopnost do javne zdravstvene košarice.

Nobena skrivnost ni, da nekateri zdravniki bolnikom v javnih ambulantah priporočajo hitrejše drage samoplačniške posege v zasebnih ambulantah, kjer sami delajo v prostem času. Sicer pa bolnike čaka večmesečno ali letno čakanje v vrsti za poseg v okviru javnega zdravstva.
Na te anomalije opozarjamo ves čas, vendar so težko dokazljive. Vzpostavili smo neki vzporedni sistem, ki deluje tudi v sosednjih državah, na Hrvaškem, v BiH, v Srbiji … Ravno zato je nastala naša iniciativa, da opozorimo na to in da tudi drugi, ki so vključeni v zdravstveni sistem, prijavijo takšne anomalije in jih pristojni organi sankcionirajo. Poleg spoštovanja obstoječe zakonodaje bi morali sprejeti tudi nekatere ukrepe, ki bi takšna ravnanja preprečili. Strogo bi morali določiti mejo med javnim in zasebnim zdravstvom. Zaradi tega je med našimi zahtevami tudi ureditev in racionalizacija zdravstvenega sistema, da bo dostopnost večja. Vsak bolnik bi moral prijaviti, če bi kdo od njega v javnem sistemu zahteval denar za plačilo operacijo. Če bi to počeli, bi se sistem hitro očistil. Vendar je danes to dovoljeno in splošno sprejeto ter celo pogostejša praksa, kot si lahko mislimo.

Javni zdravstveni zavodi pa naj bili vsaj v preteklosti precej radodarni pri podeljevanju dovoljenj za popoldansko delo v zasebnem zdravstvu?
Tega je sicer precej manj. Skozi leta smo dopustili sistem, ki se je izrodil. Drobna sistemska korupcija je postala del javne zdravstvene mreže. Bolniki tako iz svojih žepov, na letni ravni gre za okoli 400 milijonov evrov, financirajo sistem, kot ga imamo danes. Država in delodajalci plačujejo s prispevki obvezno zdravstveno zavarovanje, potem imamo še dodatno zavarovanje in imamo ta dodaten „out of pocket money system“.

V realnem sektorju imajo zaposleni konkurenčne klavzule, visoki državni funkcionarji se ne smejo ukvarjati s pridobitniško dejavnostjo ... Javnim zdravstvenim delavcem pa je to omogočeno, hkrati pa se dogaja, da za svojo dodatno dejavnost uporabljajo tehnološke naprave v bolnišnicah, nabavljene iz javnega denarja, ki jih morda nimajo v svojih popoldanskih ordinacijah.
Tudi na to ves čas opozarjamo in želimo, da se zdravniki do tega opredelijo ter da se identificira tisti odstotek, ki to počne. Le-ti bi morali izstopiti iz javnega sistema in si urediti zasebni status s potencialnimi investitorji. Zaradi tega je morda malce zadržan odnos zdravniških organizacij, ki vedo za te stvari, vendar niti enkrat niso javno zahtevali ali predlagali, da se to uredi. Z našimi zahtevami smo zbodli v osje gnezdo in zdaj s pomočjo javnosti upamo, da se bodo uveljavila takšna pravila igre, ki bodo sicer omogočala popoldansko dodatno delo zdravnikov, vendar v njihovih matičnih ustanovah. Tako bomo vsi zadovoljni, ne pa da nekateri delajo zjutraj v svoji ustanovi, popoldne pa v različnih ambulantah polnijo svoje žepe na račun bolnikov in celotnega javnega zdravstvenega sistema.

Ali se je ta vzporedni sistem razvil tudi iz določene kadrovske podhranjenosti v slovenskem zdravstvu oz. ali so zdravstvene ustanove dopuščale popoldanske dejavnosti svojih zdravnikov zgolj zaradi strahu, da v primeru prepovedi delovanja v drugih ambulantah ne bi odšli drugam?
To bi bil dober izgovor odgovornih na ministrstvu in vladi, ki kreirajo in odgovarjajo za zdravstveni sistem. Vendar imamo na drugi strani zaradi tega sistema kopico mladih nezaposlenih. Plačni sistem v zdravstvu pa ne temelji na tem, koliko kdo dela, ali dela bolje ali slabše, temveč imamo izrazito uravnilovko. Nas bolj skrbi druga teza. Morda je nekdo v boljšem gospodarskem položaju kot danes, v letih 2005, 2006, 2007..., računal na to, da bi se vse te dvoživke v sistemu kapitalsko tako okrepile, da bi postalo zanimivo odkupiti vse dobičkonosne veje medicine. V tem primeru bi imeli javno hospitalno medicino, vse ostalo pa bi bili »polkoncesionarji« ali zasebniki. Ta model se je v številnih državah, kar se tiče bolnišničnega zdravljenja in kakovosti, izkazal kot ne preveč dober. Boljši zdravstveni sistemi temeljijo na močnem javnem zdravstvu, kjer se v istih ustanovah v popoldanskem času izvaja tržno zanimiva dejavnost, ki je nadzorovana v obsegu ur do maksimalne zgornje meje. Vzporedno pa je vzpostavljena mreža zasebnih zdravstvenih ustanov brez koncesij, kjer zdravljenje temelji na nekem zavarovalniškem sistemu oz. na tem, kar je bolnik pripravljen plačati. V Sloveniji pa ni niti ene same ustanove, ki bi dejansko živela od tržnih razmer. Vse zasebne ustanove živijo na račun koncesijskega denarja, vključno z zasebno bolnišnico v Rožni dolini. Če bi jim odtegnili koncesijski denar, bi propadle. Če te anomalije hitro ne uredimo, se bo dostopnost javnega sistema do nekaterih storitev, ki so manj pomembne in niso nujne, zelo omejila. Na drugi strani pa vse bolnišnice, ker ne morejo izvajati tržne dejavnosti, poslujejo z izgubo.

Med anomalijami v zdravstvenem sistemu omenjate tudi plačno uravnilovko. Mediji včasih objavljajo spiske najbolje plačanih javnih uslužbencev in na vsesplošno začudenje se na prvih mestih včasih pojavijo direktorji zdravstvenih domov iz manjših slovenskih mest, ne pa, recimo, neki svetovno priznani kirurg ...
Sistem moramo nadgraditi in najti možnosti plačevanja po učinku, po storilnosti. Pri kirurgih bi lahko to merili pri operacijah, po specialnosti, po številu obdelanih bolnikov, hkrati pa bi morali vzpostaviti strokovni nadzor, saj je na koncu pomemben rezultat dela. Vseh teh kazalnikov pa pri nas nimamo. Zato bi morali čim prej vzpostaviti standarde in normative dela ter možnost variabilnega dela, ki bi omogočal dodaten zaslužek na račun dobrih rezultatov ali odvzem dela plače na račun podpovprečnega dela. Vprašanje je, kako vpeljati objektivna merila. Vendar je to na Zahodu vse to jasno, saj imajo vpeljane posebne informacijske sisteme.

Trenutni sistem glede na zavračanje vaših idej očitno ustreza številnim zaposlenim v zdravstvu. Spremembe pa bo težko doseči, saj zdravniški lobiji veljajo za ene najmočnejših in nedotakljivih v državi in težko jim je dokazati nepravilnosti.
Temu bi skorajda pritrdil. Dejstvo je, da igra tu največjo vlogo farmacija. Gre za zelo subtilen in pretkan sistem, ki se je razvijal dolga leta. Če po takšni ali drugačni poti dobite še eno dodatno mesečno plačo, zakaj bi kdo razbijal tak sistem. Tu je prisotna moč teh lobijev. Naloga države pa je, da to ustavi in spremeni. To je po našem mnenju mogoče le tako, da se vzpostavi stroga ločnica med javnim in zasebnim, z vzpostavitvijo strogega kodeksa etike, s kom se lahko posluje in kakšen vpliv ima lahko farmacija. Ne vem, zakaj tega ne bi mogli narediti, če so lahko države v naši soseščini.

Čeprav se vseskozi opozarja na domnevne nepravilnosti v zdravstvu ter korupcijo in klientelizem, pa organi pregona in druge pristojne institucije storilcem le redko stopijo na prste.
Prejšnji predsednik Računskega sodišča Igor Šoltes je dejal, da bi samo za področje zdravstva potrebovali svoje računsko sodišče. Najbolj pa boli, da se kljub dokazanim dejstvom nič ne spremeni. Ne kriminalisti ne tožilstvo ne speljejo postopkov in dejstvo je, da vsi ti, ki vodijo to igro, ostajajo nedotakljivi.

Prav vaši bolnišnici (bolnišnica Valdoltra, o. p.) pa je nedavno prišlo do preiskave protikorupcijske komisije glede preskakovanj čakalnih vrst bolnikov?
Odgovor na to vprašanje bo treba poiskati na KPK-ju; sam lahko povem, da bolnišnico sporazumno zapuščam. Razlogov je več; odhajam v tujino za 16 mesecev v upanju, da se bodo v Sloveniji razmere uredile in da se lahko kmalu vrnem. Žal mi je, ker zapuščam dobre in prijazne ljudi zaradi nekaterih posameznikov, ki vodijo sistem.

Vaša zdravniška iniciativa je med drugim opozorila, da se letno izgubi kar okoli 500 milijonov evrov denarja iz zdravstvene blagajne zaradi nepravilnosti. To je ogromna vsota, če gre upoštevati dejstvo, da je letno za javno zdravstvo namenjenih okoli 3,2 milijarde evrov.
Zdravstveni sistem je letno „težak“ od 3 do 3,3 milijarde evrov. Zaradi teh 500 milijonov evrov nam sicer zdaj vsi očitajo populizem. Nikoli nismo izjavili, da gre ta denar za koruptivna dejanja. Trdimo pa, da se 500 milijonov evrov znotraj sistema ne porabi za zdravljenje ljudi. Zdravstveni sistem pač ni racionaliziran. Od okoli 3 milijard evrov gre polovica denarja za plače zaposlenih. Za racionalizacijo sistema s povezavami regionalnih bolnišnic in satelitov in z zmanjšanjem vodstvenega kadra bi prihranili 10 odstotkov denarja plače, kar pomeni okoli 150 milijonov evrov. Milijarda in pol evrov je v zdravstvu namenjena za vse preostale stroške, nabavo, opremo, zdravila ... Če upoštevamo osnovni izračun Računskega sodišča, da se pri javnih naročilih porabi od 20 do 30 odstotkov preveč denarja, ker niso ustrezno vodena, se potemtakem tu porabi 300 milijonov preveč denarja. Tako smo že pri vsoti 450 milijonov evrov. Z morebitno ureditvijo sistema zdravstvenih zavarovanj bi morda pridobili še dodatnih 30 do 50 milijonov evrov in smo že pri številki 500 milijonov evrov. Zdravstveni sistem je trenutno pred finančnim kolapsom, in če vlada jeseni ne bo stabilizirala delovanja bolnišnic in ZZZS-ja, se bo sistem ustavil. Zato je še najbolj podoben NLB-ju. Vanj lahko vložimo 3 milijarde evrov, vendar se bomo čez tri leta pogovarjali o podobnih težavah. Denar bo izpuhtel, saj bi vsi dobili še večje apetite in pohlep bo storil svoje. Namesto sanacije se bo še povečala krepitev zasebnega zdravstva na račun javnega zdravstva.

Glede na aplikacijo protikorupcijske komisije Supervizor največ javnega denarja zaslužijo ravno dobavitelji medicinske opreme. Ali bi bilo bolje, da bi za javni zdravstveni sistem uredili nekakšen skupen sistem nabave, ki bi omogočal nabavo od najugodnejših ponudnikov. Zdi se, da je liberalizacija trga kljub večji konkurenčnosti povzročila v nekaterih primerih ravno nasprotno, da so zdravila in oprema zaradi tega celo dražja.
Prihaja do različnih dogovorov, ponudnikov je veliko in vsak ima svoje stroške. Vse to se financira z javnim denarjem. Nedavno sem bil na Finskem v ortopedski bolnišnici, ki pokriva regijo s približno milijonom ljudi. Javni razpis za dobavitelje imajo vsaki dve leti in potem izberejo za določene materiale dva dobavitelja na podlagi meril. Od enega vzamejo 80 odstotkov, od drugega pa 20 odstotkov. Za zaposlene to pomeni zlati standard in drugega ni. Cene so bistveno nižje. Če bi imela takšna bolnišnica deset dobaviteljev in bi imel vsak 10-odstotni delež, bi bili ti materiali vsaj 30 odstotkov dražji. Podoben sistem bi morala vpeljati tudi naša država. Slovenija je namreč za razvitimi državami desetletje zadaj tudi pri vodenju in organizaciji bolnišnic.

V slovenskem javnem zdravstvu je zaposlenega tudi veliko nemedicinskega osebja, saj imajo, denimo, tudi zdravstveni domovi svoje pravne in druge službe. Ali bi bilo racionalneje, če bi tovrstne kadre najemali zunaj ustanov in bi bili plačani glede na učinkovitost svojega dela?
Gre za t. i. outsourcing nekaterih storitev, ki ga imajo v nekaterih državah. Za javni zdravstveni sistem je pomembno, da imaš zaposlene ključne ljudi, zdravnike, medicinske sestre ... Z drugimi pa podpišeš pogodbo, s čimer znižaš stroške. Od čiščenja, vzdrževanja do nekaterih drugih stroškov.

Koliko ljudi je zaposlenih v slovenskem zdravstvenem sistemu, ki niso zdravstveni delavci?
Po naših ocenah se ta številka giblje med 30 do 40 odstotkov. Glavna težava je v tem, da se mi ne ukvarjamo s projekcijami in načrtovanjem v zdravstvu. Če bi to delali, bi natančno vedeli, kaj bo čez nekaj let, kako se bo sistem uredil. Zadnjih nekaj let se pri nas ukvarjamo zgolj s preživetjem bolnišnic in zdravstvenih domov. Ni naložb in vzdrževalnih del, ne vlagamo v nadgradnjo opreme in ta račun se bo že čez pet let vrnil.

Omenili ste, da se podobne zadeve kot v slovenskem zdravstvu dogajajo tudi v drugih nekdanjih jugoslovanskih republikah. V kolikšni meri pa je slovenski zdravstveni sistem in vse, kar se dogaja znotraj in okoli njega, dediščina tistega, kar smo imeli v SFRJ-ju?
V celi nekdanji Jugoslaviji so zdravstveni sistemi v hudih težavah. Ob osamosvajanju smo prevzeli filozofijo delovanja zdravstvenega sistema, ki je nastajal v 60., 70. in 80. letih prejšnjega stoletja. Potem pa nekako ni bilo energije, volje ali interesa, da bi sistem nadgradili in ga približali Zahodu, Avstriji, Nizozemski ali Nemčiji. Drobna sistemska korupcija pa se je počasi integrirala v sistem. Kriza in beg intelektualcev pa sta naredila svoje. Lep primer je Srbija, ki se šele v zadnjih letih pobira. Slovenija pa ni daleč od tega, namesto da bi bili bližje, denimo, Avstriji. Veliko bolnikov opisuje svoje izkušnje, da morajo plačati, če hočejo dobiti zdravljenje v doglednem času. To je nedopustno in to nas odmika od transparentnega javnega zdravstvenega sistema, v katerem se ve, koliko bolnik plača in koliko dobi. Vemo le koliko bolnik plača, ne vemo pa, koliko dobi.

Slovenija pa se z zahodnimi državami lahko primerja po stroških zdravil na posameznega bolnika, saj porabimo na leto približno toliko kot na Švedskem, Nizozemskem ... Ali smo Slovenci precej potratni, kar se tiče zdravil oz. obiskovanja zdravstvenih ustanov?
To se dogaja, ker nismo spodbujali preventive. Ves čas je veljalo, da so zdravstvo in zdravstvene storitve brezplačne. Ljudje tega ne cenijo. Vse od vrtca naprej bi morali spodbujati preventivo, da moramo najprej poskrbeti sami zase in za svoje zdravje. Žal pa se ljudje za vsako malenkost zatekajo k zdravniku. Država bi morala razložiti, katere skupine so bolj tvegane, in spodbujati zdrav način življenja. Pri nas ima, recimo, popolnoma enake pravice nekdo, ki pokadi štiri škatle cigaret dnevno, zaradi česar je medicinsko dokazano veliko večja možnost obolevanja, kot tisti, ki se vsakodnevno ukvarja za rekreacijo. To filozofijo bomo morali spremeniti, saj vemo, da 10 odstotkov ljudi porabi 90 odstotkov denarja v sistemu. Zato bi morali potegniti črto in narediti neki solidarnostni sistem, predvsem pa več na preventivi za celo življenje. Tisti, ki zlorabljajo sistem in prepogosto obiskujejo zdravnika in nujno medicinsko pomoč, bi morali biti na neki način kaznovani.

Napovedali ste, da nameravate zapustiti Slovenijo in da boste poklicno kariero nadaljevali v tujini. Kam odhajate?
15. 9. začnem delti kot gostujoči zdravnik v Zürichu; potem se pa se 1. 1. 2014 za eno leto zaposlim v St. Gallnu. Nato imam možnost podaljšanja za 3 + 3 leta, če se prej ne vrnem v Slovenijo. Tu sem žal poskusil vse. brez uspeha – vse ostaja isto. Sprememb ni in tako težko delam. Nikdar si ne bi oprostil, da bi zaradi svojega načina dela in delovanja v Iniciativi ostal jeseni brez službe (pritiski, mobing, podtikanja …) in ogrozil eksistenco svojih otrok. Res si želim, da nam uspe sprožiti spremembe, da se vodilni zamenjajo in da damo priložnost mladi generaciji, da Slovenijo obrne v pravo smer. Časa ni veliko … Izboril sem si ritem 10 dni Švice in 3,5 dneva Slovenije. Doma se bom še naprej z vsemi močmi in popolnoma neobremenjen boril za spremembe, tako v Iniciativi kot drugje, če bom le dobil priložnost. Do zdaj je bilo preveč narejenega, da bi kar izginil in zapustil vse ljudi, ki me podpirajo. Verjamem, da si Slovenija in ljudje v njej zaslužimo več in bolje.