Vodstvo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana je začelo postopek krivdne razrešitve Rajka Kende z mesta strokovnega direktorja pediatrične klinike zaradi domnevne objektivne odgovornosti pri smrti 14-letnega dečka septembra lani. Po nekaj dneh so predlog razrešitve umaknili.

Ministrica za zdravje Milojka Kolar Celarc je v odgovoru na novinarsko vprašanje dejala, da se je želela seznaniti z dejstvi, zato je na pogovor poklicala vodstvo UKC-ja Ljubljana. "Iz argumentov oz. tega, kar so mi dejali, sem ugotovila, da so bila kršena postopkovna in tudi notranja pravila UKC-ja. Zato sem zahtevala, da ravnajo v skladu s pravili," je pojasnila.

Dodala je, da je bila o "opozorilnem dogodku v UKC-ju" obveščena šele sredi decembra, nato je od vodstva UKC-ja osebno zahtevala, naj sprejme vse ukrepe in uvede izredni strokovni nadzor. Prav tako je zahtevala, naj jo o izsledkih nadzora obvestijo. Tri dni pozneje jo je vodstvo UKC-ja obvestilo, da zadeve potekajo brez težav in da so že odredili izredni strokovni nadzor.

Kljub temu pa ministrica še zdaj, kot trdi, ni dobila poročila o izrednem strokovnem nadzoru. Glede na poročila v medijih se je odločila, da odredi še izredni strokovni nadzor pri Zdravniški zbornici Slovenije.

UKC: Poročila internega nadzora sicer ni treba pošiljati
Iz UKC-ja pa so danes sporočili, da so ministrstvu poslali poročilo izrednega internega strokovnega nadzora. Pojasnili so, da so ministrstvu najprej poslali povzetek zapisnika vzročno-posledične analize, ki so jo začeli takoj po smrti dečka septembra lani.

Konec marca letos so ministrstvu poslali tudi odzivno poročilo o izvedbi korektivnih ukrepov. Kot so navedli, pa jim ni treba pošiljati poročila izrednega internega strokovnega nadzora, a ker so iz medijev izvedeli, da ga ministrstvo želi, so mu ga danes tudi poslali.

Pri tem so pojasnili, da je bila vzročno-posledična analiza končana 6. decembra lani, izredni strokovni nadzor na pediatrični kliniki pa je potekal od konca decembra lani do 27. februarja letos.

Ugotovljena "določena sistemska neskladja"
Kot so zapisali v informaciji vodstva UKC-ja, ki so jo danes posredovali medijem, sta tako analiza kot strokovni nadzor ugotovila "določena sistemska neskladja, za katera so bili predvideni sistemski ukrepi," ki jih od opravljene analize že izvajajo. Nekatere nujne ukrepe so z namenom zagotoviti varno zdravstveno obravnavo otrok izvedli takoj, določeni sistemski ukrepi pa zahtevajo daljše obdobje in njihovo izvajanje spremljajo.

Tako je bilo ugotovljeno, da sodelovanje med zaposlenimi ni bilo optimalno. Služba ni imela neposredno delujočega vodje, ki bi lahko organiziral, nadziral in povezoval zaposlene. Premalo je bilo tudi sestrskega kadra, 24-urni nadzor nad zahtevnejšimi bolniki ni bil optimalen. Vzročno-posledična analiza je tudi pokazala preobremenitev medicinskih sester z dejavnostmi zunaj kardiološkega oddelka.

Priporočeno izboljšanje komunikacije
Med priporočili vzročno-posledične analize sta bili po njihovih navedbah izboljšanje komunikacije med zaposlenimi in imenovanje vodje službe za kardiologijo, kar so, kot so zapisali, že storili decembra lani; za v. d. vodje službe je bil imenovan pediater kardiolog. V postopku sta povečanje števila sestrskega kadra in razbremenitev medicinskih sester drugih obveznosti, kar so tudi že naredili. Prav tako so vzpostavili boljše sodelovanje z drugimi zdravniki, ki so vključeni v zdravljenje, so dodali.

Zagotovili so še, da je organizacija dela na oddelku za kardiologijo pediatrične klinike boljša: imajo redne jutranje sestanke, redne vizite, po viziti skupne sestanke, kjer preučijo bolnike in se skupno pripravijo ter dogovorijo, kako bodo predstavili bolnike na kardiokirurškem ali aritmološkem konziliju. Jutranjega sestanka se udeležuje tudi glavna medicinska sestra, popoldanskega sestanka ob predaji službe pa popoldanska medicinska sestra. Enkrat tedensko imajo skupni sestanek vsi zaposleni. Pri reševanju kompleksnih bolnikov z motnjami srčnega ritma sodelujejo s specialisti kardiologi - aritmologi za odrasle.