Od 1200 robotskih operacij so jih v ljubljanskem kliničnem centru od uvedbe 2018 nekaj več kot 800 izvedli urologi, nekaj manj kot 400 pa kirurgi na področju abdominalne kirurgije. V Sloveniji imamo trenutno dve robotski platformi da Vinci, drugo imajo v celjski splošni bolnišnici.

Kirurgi v UKC-ju Ljubljana si močno prizadevajo še za nakup dodatnega robota, kar bi omogočilo razširitev uporabe robotske kirurgije še na druga področja medicine. S pomočjo robotske kirurgije se po podatkih stroke izvedejo trije odstotki vseh operacij na svetu, pričakovati pa je, da se bo v prihodnje ta delež še višal.

Robotski sistem upravlja kirurg prek posebne konzole in instrumentov na bolniku. Rezi so manjši, okrevanje je hitrejše in lažje, kar so ključne prednosti robotske kirurgije za bolnika. Na drugi strani robot močno olajša delo kirurgu, tu ni tresenja rok, omogoča tudi boljšo vidljivost, 3D-pogled in desetkratno povečavo, prinaša pa tudi boljšo ergonomsko držo. Glede same dolžine so operacije z robotsko kirurgijo nekoliko daljše, vendar pa so sčasoma, ko ima kirurg in celotna ekipa za seboj že veliko tovrstnih posegov, robotski posegi časovno primerljivi laparoskopskim, so v pogovoru za MMC pojasnili kirurgi Simon Hawlina (Klinični oddelek za urologijo UKC-ja Ljubljana), Jan Grosek in Miha Petrič (oba KO za abdominalno kirurgijo), ti so del ekipe (v kateri so še Jure Bizjak, Primož Sever, Andraž Kondža in Andraž Hubad), ki v UKC-ju Ljubljana izvaja operacije z robotsko kirurgijo. Načrti za adaptacijo prostorov, ki je pogoj za namestitev nove platforme, so pripravljeni, čaka se na finančna sredstva. Ena platforma stane okoli tri milijone evrov.

"Robotski sistem je imela celjska bolnišnica že leta 2010, mi smo si že takrat prizadevali, da bi ga tudi dobili, a je seveda vse povezano s financami. Ves čas smo se pogovarjali o možnostih nakupa, v letih 2017–2018 pa je takratna vlada prisluhnila predlogu in ministrstvo za zdravje je prižgalo zeleno luč za nakup. Tako smo sredi leta 2018 začeli operirati urologi, od prostate, sečnega mehurja in raka testisa do ledvic in nekaterih rekonstruktivnih posegov. Z vsako operacijo smo ugotavljali, da je to prijazno do bolnika in kirurgov. Rezultati so res dobri," pojasnjuje Hawlina, ki ima veliko zaslug, da je robotska kirurgija pri nas na tako visoki ravni. "Operacije potekajo vsak dan, številke na letni ravni so zelo dobre, med višjimi v Evropi na platformo."

Robotska kirurgija v več kot 90 odstotkov operacij raka prostate

V Ljubljani so za zdaj štirje abdominalni kirurgi in trije urološki kirurgi, ki izvajajo tovrstne operacije, uvajajo pa že petega. Kar nekje od 90 do 95 odstotkov operacij raka prostate danes izvedejo z robotsko kirurgijo, kar pomeni, da je na tem področju robotska kirurgija že nepogrešljiva.

Za vsemi kirurgi je dolgotrajno izobraževanje. Kot pojasnjuje Hawlina, izobraževanje novodobnih kirurgov danes poteka drugače kot v preteklosti, manj je potreb po obisku tujih centrov, saj večina izobraževanja poteka prek različnih platform, kot je YouTube. "Tukaj imaš cel kup posnetkov, kjer se stalno učiš, potem so tu kongresi, kjer lahko spremljaš kirurgijo v živo. Kar se tiče robotskega sistema, ki ga imamo, pa že sam proizvajalec zahteva, da se osebje ustrezno izobrazi. Mi smo opravili izobraževanje v Neaplju na jugu Italije. V bistvu greš skozi suhi trening na prašiču, narediš več teh posegov, potem pa ti omogočijo tudi izobraževanje prek proktorja." V UKC-ju Ljubljana imajo dve konzoli, kar je, kot poudarjajo sogovorniki, zelo pomembno, saj omogoča nemoteno izobraževanje.

Bo kdaj operiral samo robot?

Prednosti robotske kirurgije je veliko, tako za bolnika kot kirurga, največji razlog, da ni bolj razširjena, pa je njena visoka cena. "Trdno sem prepričan, da če denar ne bi bil ovira, potem tukaj dejansko vprašanja sploh ne bi bilo. Robotska platforma daje bolnikom ogromno prednosti, je odlična nadgradnja laparoskopskega sistema. A prihajajo nove konkurenčne platforme in naše želje so, da bi to znižalo ceno," je prepričan Grosek. Tudi sama robotska kirurgija se močno izboljšuje, a so nekateri postopki za zdaj vendarle samo želje. "Kar je za zdaj v domeni znanstvene fantastike, če se lahko tako izrazim, je, da bo robotska platforma vedela oz. zaznala, da se, recimo, med operacijo ne smeš dotakniti določene strukture, in ti bo to sporočila oz. ti preprečila določeno nepravo potezo. Govorimo o t. i. kirugiji 4.0 oz. digitalni kirurgiji. Lahko se slepimo ali tolažimo, da se to ne bo zgodilo, a če pogledamo napredek tehnologije v, recimo, zadnjih 15 letih ..."

Na vprašanje, ali lahko v prihodnosti pričakujemo, da bo operacije v celoti izvajal robot sam, Grosek odgovarja, da je gotovo pričakovati večjo avtonomijo robota. "Govori se o petih stopnjah avtonomije, zdaj smo na ničti stopnji, kjer je robot popolnoma neavtonomen, je orodje pod popolnim nadzorom kirurga. Na drugi strani je peta stopnja avtonomije, kjer se je robot popolnoma sam sposoben odločiti za vrsto operativnega posega, ki ga potem tudi sam v celoti izvede. Za zdaj si tega ne moremo predstavljati. Vmesne faze pa pomenijo povečevanje avtonomije robota pod nadzorom kirurga. Stopnja štiri je, recimo, da kirurg izbere operacijo, robot pa jo potem pod nadzorom kirurga izvede popolnoma samostojno."

"Cilj je bilo srce, zadeli pa prostato"

Cilj razvoja robotske kirurgije, ki se je razmahnila v zadnjih približno 25 letih, je bilo sicer najprej srce. "Cilj je bilo srce, zadeli pa prostato," slikovito pove Hawlina. "Prostata je skrita v medenici in je do nje težko priti, hkrati je tam za moškega precej pomembnih funkcij. Ko so ugotovili, da lahko z robotom od zadaj lažje dosežeš prostato, se je izkazalo, da so tudi rezultati operacij boljši. Dobri rezultati pri operacijah prostate, med drugim ohranitev okoliških živcev, ki so odgovorni za erekcijo, in nepoškodovanost sfinktra, ki skrbi za zadrževanje urina, so dali veter v krila robotski kirurgiji, sledile so operacije na ledvicah in potem še na drugih področjih, npr. abdominalni kirurgiji," razloži urološki kirurg.

Po njegovih besedah so se po uspešni uporabi robotike na teh področjih znova obudila tudi prizadevanja za uporabo robotike pri operacijah srca in v ZDA je že kar nekaj kirurgov, ki jo že uporabljajo uspešno.

Robotsko kirurgijo uporabljajo tudi za operacije debelega črevesa in danke, želodca, trebušne slinavke, jeter, ščitnice in dojk, širi pa se tudi na druga področja. Velika prednost je, da je z njo veliko manj rezov in posledično je okrevanje hitrejše.

Najprej dolgotrajno izobraževanje

Za vsemi kirurgi, ki izvajajo robotske operacije, sta dolgotrajno izobraževanje in urjenje. Petrič je, da bi v Ljubljani vzpostavili robotsko kirurgijo za operacije na jetrih in trebušni slinavki, odšel na izobraževanje v Dallas, ZDA. "Celotna bolnišnica je naravnana na robotsko kirurgijo. Imajo okoli 20 robotskih platform in jih uporabljajo povsod, kjer vidijo možnosti. Mi smo to znanje prenesli v Slovenijo, seveda z določenimi omejitvami in prilagoditvami." Izobraževanje je bilo zelo natančno, med drugim s pomočjo analize številnih simulacij kirurgu jasno povedo, katere gibe je naredil narobe in tudi kateri so bili nepotrebni.

Na vprašanje, za kakšne omejitve gre oz. kaj je pri nas drugače kot v ZDA, Petrič pojasni, da je v ZDA zdravstvo zelo orientirano okrog marketinga. "Robot je nova tehnologija in vsi si ga želijo. Če ga ne ponudiš bolniku, bo šel 100 kilometrov stran, kjer ga bo dobil, četudi v nekaterih primerih njegova uporaba sploh ni smiselna, temveč bi bila boljša možnost odprta kirurgija. V Sloveniji se odločimo na podlagi tega, kaj je res najboljše za bolnika." Kot pravi, je sam prepričan, da bo imela odprta kirurgija vedno mesto v medicini, hkrati pa dodaja, da so novi postopki in izboljšave, predvsem pa to, da so operacije minimalno invazivne, seveda zelo dobrodošli.

Robotsko kirurgijo uporabljajo pri vseh bolnikih, kjer presodijo, da prinaša možnost za boljšo izvedbo. "Če je, recimo, bolezen že močno napredovala in zato robotska kirurgija ne pomeni, da bo bolnik kaj pridobil, se odločimo za odprto kirurgijo. Enako velja v primeru večjih tumorjev, ki so zaradi svoje velikosti neprimerni za operacijo z robotom," našteje Hawlina nekaj primerov, ko robotska kirurgija pri uroloških operacijah ni prva izbira. Pri tem tesno sodelujejo tudi z anesteziologi, ki lahko presodijo, da bolnik ni primeren za robotsko operacijo.

Kot pojasnjujejo kirurgi, je organizacija dela pri robotski operaciji enaka kot pri klasični. Na vprašanje, ali se lahko zgodi, da sistem zataji, ali kaj se zgodi, če zmanjka elektrike, sogovorniki pojasnjujejo, da glede elektrike ni skrbi, ker so tu generatorji. Kar se pa tiče zatajitve sistema, se je to že zgodilo. "Dvakrat se je zgodilo, da je sistem javil napako, a smo operacijo lahko izvedli do konca robotsko asistirano. Obstaja pa možnost, da je zaradi napake sistema treba operacijo končati na laparoskopski ali klasičen način. To je, recimo, tudi eden od vidikov, o katerem moraš pred operacijo govoriti z bolnikom, torej, kaj se lahko zgodi."

Zgodi se torej lahko, da se operacija iz robotske prelevi v klasično odprto ali laparoskopsko, zaradi česar je pomembno, da kirurgi obvladajo vse načine operiranja. Pri nas je to standard, medtem ko so v ZDA že kirurgi, ki obvladajo samo robotsko kirurgijo. V primeru zapletov, ki terjajo spremembo operacije, je to lahko minus. "To je res velik plus kliničnega centra: da smo tu kirurgi, ki znamo operirati odprto kirurgijo, laparoskopsko in robotsko v eni osebi."

Pomembno področje robotske kirurgije je tudi pravilna uporaba opreme. Razlog je jasen: oprema je predraga, da bi si lahko privoščili spodrsljaje. "Kamera stane 30.000 evrov. Če pade na tla, je, kot bi mercedesa v zid zabil," poda primerjavo Hawlina in v isti sapi doda, da zato veliko pozornosti namenjajo pravilni in strokovni uporabi opreme, zaradi česar je ta dlje uporabna. Petrič k temu doda, da bodo ravno v ta namen na izobraževanje v Italijo poslali štiri operacijske medicinske sestre, dve med njimi bosta šli tudi na napredno izobraževanje. Ob tem znova poudarijo pomen ekipnega dela, ki je ključno zagotovilo za dobro opravljene operacije.

Ker gre napredek v smer robotske kirurgije, bo to zahtevalo tudi spremembe v izobraževanju. "Mlajšim kolegom bo treba vsem omogočiti na neki način dostop v neko izobraževanje na področju robotske kirurgije, predvsem v fazi specializacije. Verjetno ne bodo vsi operirali z robotom, vendar pa bi ta del moral postati del edukacije," ocenjuje Grosek. Podobno kot na drugih oddelkih je pereča težava pomanjkanje podpornega zdravstvenega kadra, zato Petrič kot vodja operacijskega bloka UKC-ja Ljubljana zadovoljno ugotavlja, da se skoraj vse študentke zdravstvene nege, ki jih imajo na vajah, zaposlijo pri njih. Kljub temu pa potrebujejo še več kadra.

Bo ljubljanski UKC regionalni center za celoten Balkan?

Ekipa ljubljanskega UKC-ja si tudi močno prizadeva, da bi UKC postal regijski izobraževalni center za celoten Balkan. V drugih državah nekdanje Jugoslavije, z izjemo Hrvaške, ki ima eno robotsko platformo, si robotska kirurgija namreč še ni utrla poti. "Smo na pravi poti in pri tem je treba vztrajati. Zato v bistvu niti ne razumem, kaj ovira državo, da ne da tega denarja," je kritičen Hawlina. "Zavedati se moramo, da nas države, ki smo jih imeli še pred kratkim za manj razvite, močno prehitevajo na tem področju. Bolgarija ima na primer že skoraj 20 robotskih sistemov, nekaj manj Romunija. Če ne bomo hodili po poti nenehnega razvoja medicine, bo morda čez nekaj let prepozno." Ob tem poudarja tudi vidik, da gre v primeru tovrstnih operacij za ozdravitev bolnikov, ne zazdravitev, kar ima na koncu tudi pozitiven finančni učinek na zdravstveno blagajno.

Kot dodajo, je v državah nekdanje Jugoslavije veliko zanimanje za učenje od slovenskih strokovnjakov, ki so v tujini zelo čislani, odlično delo jim je odprlo vrata na številne kongrese. "Skoraj vsak mesec pridejo iz BiH-a, Hrvaške in drugih držav. Ravno zadnjič je bil pri nas specializant iz Bosne in je bil, ko je opazoval robotsko operacijo prostate, čisto iz sebe od vzhičenosti. 'Vi ste 20 let pred nami,' je dejal," je navedel primer Hawlina.